科技成果转化情况调查表

　科技 成果转化 情况 调查表

　单位名称

　单位性质 ○高等学校

　○独立科研机构

　 ○企业科研机构 ○科研机构转制型企业 成果名称

　成果登记号

　成果形式 □新技术

　□新工艺

　□新材料

　□新产品

　 □新装备 □其他：__________ 成果所 属领域 □电子信息

　□先进制造

　 □航空航天

　 □现代交通

　□生物医药与医疗器械

　 □新材料

　□新能源及节能

　□环境保护

　 □地球、空间与海洋

　 □核应用技术

　□现代农业

　 □其他：______________ 成果应 用行业 □农、林、牧、渔业

　 □采矿业

　 □电力、热力、燃气及水的生产和供应业 □制造业

　□建筑业

　 □批发和零售业

　 □交通运输、仓储和邮政业 □住宿和餐饮业

　 □租赁和商务服务业

　□金融业

　 □房地产业

　□科学研究和技术服务业

　□信息传输、软件和信息技术服务业

　 □水利、环境和公共设施管理业

　□居民服务、修理和其他服务业

　 □卫生和社会工作 □教育

　 □文化、体育和娱乐业

　□公共管理、社会保障和社会组织

　 □国际组织 成果属性 ○原始性创新

　 ○国外引进、消化吸收创新

　○国内技术二次开发 成果所 处阶段 ○初期阶段

　 ○中期阶段

　 ○成熟应用阶段 成果水平 ○国际领先

　○国际先进

　 ○国内领先

　○国内先进

　 ○国内一般 ○未评价 项目来源 □国家计划

　 □部门计划

　 □省(市)计划

　□国际合作

　□横向委托

　 □自行开发

　 □其他：___________

　知识产权情况

　转化途径 □研发人员转化

　□本单位成果转移转化机构

　□科技中介机构 转化形式 □技术转让 具体方式：

　□技术许可 □技术入股 □自行投资

　□其他：___________ 成果确权

　转化收益 经济效益(直接经济效益和间接经济效益)

　社会、生态效益

　成 果 转 化收益分配 技术转让

　技术许可

　技术入股 □股权奖励/股票期权 单位所得总股权

　% 用于激励的股权

　% □股权出售 出售股权占比

　% 激励对象认购总金额

　 万元 自行投资

　 科 技 成 果转 化 情 况简介(包括成 果 取 得和 转 化 起止时间，主要 做 法 和经验，问题和 今 后 的打 算 等 ，500 字 以内)

　填表人

　联系电话/手机

　联系地址

　 填表说明：

　1、成果所处阶段按评价时成果实际所处阶段择一填写。

　初期阶段：指实验室、小试等初期阶段的研究成果。

　中期阶段：指新产品、新工艺、新生产过程直接用于生产前，为从技术上进一步改进产品、工艺或生产过程而进行的中间试验（中试）；为进行产品定型设计，获取生产所需技术参数而制备的样机、试样；为广泛推广而作的示范；为达到成熟应用阶段、广泛推广而进行的阶段性研究成果。

　成熟应用阶段：指已经工业化生产、正式投入应用的成果，包括农业技术大面积推广，医疗卫生的临床应用，公安、军工的正样、定型等成果。

　2、成果确权确定成果价值及科研团队或人员价值占比。

　3、成果转化收益分配按转化形式说明分配金额、分配方法(一次性、分期)等。

　4、表格需填写完整，上述内容没有的填“无”。

　5、表格中□为复选框，可以多选；○为单选框，只能选填其中一个。