广州市长期护理保险协议定点服务机构申请书
来源：新西兰移民 发布时间：2020-11-12 点击：
广州市长期护理保险 协议定点服务机构申请书
申请单位
申请时间
填写说明
1. 本表适用于养老机构申请长护定点机构； 2. 用钢笔填写，字迹工整清楚，内容真实； 3.“单位名称、地址、批准设立部门和日期、登记号或证书编号”等信息请按养老机构设立许可证的名称填写； 4.“申请服务类别”，请在“□”中画“√”选择； 5.“服务对象”，分类填写截止申报之日前 3 个月的 3 类服务对象各自总数； 6.“申请内容”一栏的下划线上填写服务机构的全称，“申请服务项目”，请在“□”中画“√”选择； 7.本表使用 A4 纸双面打印，手工填报，并需法定代表人签名加盖申请单位公章。
单位名称
所属区
单位地址
邮政编码
机构类别 □ 公立
□ 非公立 统一社会信用代码
申请服务 类别 □ 机构护理 □ 居家护理 所有制形式
单位性质 □ 事业单位 民非
企业 经营类别 □ 营利性 非营利性 批准设立或登记的部门
批准设立或登记的日期
登记号或证书编号
法定代表人
企业负责人
服务场所 面积 （M 2 ）
养 老 机 构 情 况 床位 人员 养老床位 张 内设或协议医疗机构执业医师 人 内设或协议医疗机构执业护士 人 护理员总数 人 持有职业资格证护理员 人 持有岗位培训证护理员 人 行政管理人员 人 其他专业 技术人员 人 后勤人员 人 内设或协议医疗机构 是否有内设医疗机构
内设医疗机构是否取得医疗机构执业许可证
是否与其他医疗机构签订医疗合作协议
内设医疗机构名称
签订协议医疗机构名称
服务对象 自理老人 人 介助老人 人 介护老人 人 信息系统 是否有内部管理信息系统
是否配备计算机硬件设备
是否有安全防护能力
申 请 内 容 广州市医疗保险服务中心：
自愿按照政策规定及相关要求，提交有关申报材料，申请成为广州市长期护理保险协议定点服务机构，并郑重承诺：
1.申报资料逾期不提交或提交时间超出申报期的，自愿放弃本次申请； 2.近一年内在人力资源社会保障、卫生计生、民政等部门无违法违规记录，所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，自愿放弃本次申请； 3.因申请单位原因，服务机构的名称、地址及法定代表人等基本信息在提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。
申请服务项目：
□ 基本生活照料
□ 医疗护理
（申请单位盖章）
法定代表人（签名）：
年
月
日 备注
广州市长期护理保险 协议定点服务机构申请书
申请单位
申请时间
填写说明
1. 本表适用于定点医疗机构申请长护定点机构； 2. 用钢笔填写，字迹工整清楚，内容真实； 3.“单位名称、地址、批准设立部门和日期、登记号或证书编号”等请按医疗机构执业许可证的名称填写； 4.“申请服务类别”，请在“□”中画“√”选择； 5.“服务对象”，分类填写截止申报之日前 3 个月的 3 类服务对象各自总数； 6.“申请内容”一栏的下划线上填写服务机构的全称，“申请服务项目”，请在“□”中画“√”选择； 7.本表使用 A4 纸双面打印，手工填报，并需法定代表人签名加盖申请单位公章。
单位名称
所属区
单位地址
邮政编码
机构类别 □ 公立
□ 非公立 统一社会信用代码
申请服务 类别 □ 机构护理 □ 居家护理 所有制形式
单位性质 □ 事业单位 民非
企业 经营类别 □ 营利性 非营利性 批准设立或登记的部门
批准设立或登记的日期
登记号或证书编号
法定代表人
企业负责人
服务场所 面积 （M 2 ）
医 疗 机 构 情 况 机构情况 医疗机构级别
是否为本市社会保险 定点医疗机构
是否已设置长护专区
长护专区床位 张 长护专区服务人员 执业医师
人 执业护士 人 护理员总数 人 持有职业资格证护理员 人 持有岗位培训证护理员 人 行政管理人员 人 其他专业技术 人员 人 后勤人员 人 服务对象 自理老人 人 介助老人 人 介护老人 人 信息系统 是否有内部管理信息系统
是否配备计算机硬件设备
是否有安全防护能力
申 请 内 容 广州市医疗保险服务中心：
自愿按照政策规定及相关要求，提交有关申报材料，申请成为广州市长期护理保险协议定点服务机构，并郑重承诺：
1.申报资料逾期不提交或提交时间超出申报期的，自愿放弃本次申请； 2.近一年内在人力资源社会保障、卫生计生、民政等部门无违法违规记录，所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，自愿放弃本次申请； 3.因申请单位原因，服务机构的名称、地址及法定代表人等基本信息在提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。
申请服务项目：
□ 基本生活照料
□ 医疗护理
（申请单位盖章）
法定代表人（签名）：
年
月
日
备注
广州市长期护理保险 协议定点服务机构申请书
申请单位
申请时间
填写说明
1.本表适用于家庭服务机构等其他机构申请长护定点机构； 2.用钢笔填写，字迹工整清楚，内容真实； 3.“单位名称、地址、批准设立部门和日期、登记号或证书编号”等信息，养老机构按养老机构设立许可证的名称填写，医疗机构按医疗机构执业许可证的名称填写，其他类型机构请按营业执照等相关证照的名称填写； 4.“申请服务类别”请填写“机构护理”或“居家护理”； 5.“服务对象”，分类填写截止申报之日前 3 个月的 3 类服务对象各自总数； 6.“申请内容”一栏的下划线上填写服务机构的全称，“申请服务项目”，请在“□”中画“√”选择； 7.本表使用 A4 纸双面打印，手工填报，并需法定代表人签名加盖申请单位公章。
单位名称
所属区
单位地址
邮政编码
机构类别 □ 公立
□ 非公立 统一社会信用代码
申请服务 类别 □ 机构护理 □ 居家护理 所有制形式
单位性质 □ 事业单位 民非
企业 经营类别 □ 营利性 非营利性 批准设立或登记的部门
批准设立或登记的日期
登记号或证书编号
法定代表人
企业负责人
服务场所 面积 （M 2 ）
家庭服务机构等其他机构情况
登记的经营范围是否有“护理服务” 或“养护服务”
人员情况 内设或协议医疗机构 执业医师
人 内设或协议医疗机构 执业护士
人 普通服务人员总数 人 持有职业资格证普通服务人员 人 持有岗位培训证普通服务人员 人 行政管理人员 人 专业服务人员 人 后勤人员 人 医疗机构 是否与其他医疗机构签订医疗合作协议
签订协议医疗 机构名称
服务对象 自理老人 人 介助老人 人 介护老人 人 信息系统 是否有内部管理信息系统
是否配备计算机硬件设备
是否有安全防护能力
申 请 内 容 广州市医疗保险服务中心：
自愿按照政策规定及相关要求，提交有关申报材料，申请成为广州市长期护理保险协议定点服务机构，并郑重承诺：
1.申报资料逾期不提交或提交时间超出申报期的，自愿放弃本次申请； 2.近一年内在人力资源社会保障、卫生计生、民政等部门无违法违规记录，所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，自愿放弃本次申请； 3.因申请单位原因，服务机构的名称、地址及法定代表人等基本信息在提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。
申请服务项目：
□ 基本生活照料
□ 医疗护理
（申请单位盖章）
法定代表人（签名）：
年
月
日
备注
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