山西省亲子关系声明

亲子关系声明 （样表）
（新生儿姓名）， （性别），是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。

母亲姓名：
出生年月：
国籍：
民族：
现居住地：
联系电话：
父亲姓名：
出生年月：
国籍：
民族：
现居住地：
联系电话：
新生儿出生时间：
年 月 日 时 分 新生儿出生地：
省 市 县 乡(镇) 村(街道) 因 原因，未在医院分娩。由 （接生人员姓名）接生，接生人员与新生儿关系 。

就以上情况特此声明。以上情况若不属实，声明人愿负法律责任。

母亲签名（手印）：
有效身份证号：
日期：
年 月 日 父亲签名（手印）：
有效身份证号：
日期：
年 月 日 （或监护人签名（手印）：
有效身份证号：
证明人签名（手印）：
证明人与新生儿关系：
有效身份证号：
日期：
年 月 日 接生人签名（手印）：
有效身份证号：
日期：
年 月 日