唇裂鼻畸形修复术 [单侧完全性唇裂术后鼻唇畸形的修复]

　　[摘要]目的:介绍一种综合术式一次性整复单侧完全性唇裂术后鼻唇畸形的方法。方法:采用一针法鼻小柱鼻翼脚复位固定,以缩窄和平齐鼻底;利用埋没导引针修复鼻翼软骨复位,改善鼻孔形状;带侧翼鼻假体隆鼻突出鼻部和加高鼻翼;上唇M瓣成形修整唇红缘重建唇弓;两红唇瓣覆盖修复红唇部等。结果:单侧完全性唇裂术后继发鼻唇畸形32例,随访20例6个月～2年,外观和效果满意。结论:应用埋线法修复鼻小柱、鼻翼脚、鼻翼软骨复位,M成形术和两红唇瓣覆盖修复红唇部等术式是值得推荐的一次性整体修复继发鼻唇畸形的方法。
　　[关键词]鼻畸形;获得性;唇裂;并发症
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)07-0991-03
　　
　　Repair of nasal deformities secondary to the surgery for unilateral complete cleft lip
　　WANG Cheng-yi1,WAGN Li-qiong1,ZHANG Jing-de2
　　(1.Department of Medical and Aesthetic,Bayannaoer City Hospital,Inner Mongolia 015000,China;2.Department of Plastic Surgery,Shanghai Changhai Hospital)
　　
　　Abstract:ObjectiveThis paper aims to report a comprehensive surgical method to one time repair nasal and labial deformity secondary to operation for unilateral complete cleft lip.MethodsTo narrow and level nasal base,nasal columella and the foot of nasal ala were repositioned and fixed with one stitch method; To improve nostril shape,nasal alar cartilage was repaired and reset with the help of buried guiding needle; Rhinoplasty using nasal implant with lateral wings was performed to highlight nasal shape and to elevate nasal ala;M flap in the upper lip could restore vermilion edge and labial arch;Two vermilion flaps were adopted to cover and repair vermilion. Results Among total 32 cases of nasal deformity secondary to operation for unilateral complete cleft lip,20 cases have got satisfied appearance and effects upon follow-ups lasting 6 months to 2 years.Conclusion Buried thread method,which could be adopted to repair and reset nasal columella,the foot of nasal ala and nasal alar cartilage,"M" reshaping and two vermilion flaps,for covering and restoring vermilion, are recommended for one time complete repair of secondary nasal and labial deformity.
　　Key words:nasal deformity;acquired;cleft lip;complication
　　
　　虽然I期唇裂修复术可以恢复满意的唇部外形,但由于修复时患儿太小标志识别失误、操作不当、先天性的鼻软骨发育异常、肌动力平衡失调和颌骨发育异常等诸多原发和继发因素的影响,术后随患者生长发育不可避免地导致鼻唇继发畸形[1]。而这种畸形的发生率甚高,据报道国外约为35%[2],国内高达84%[3],且畸形的种类和程度也各不相同,完美的修复有一定困难。与单侧唇裂Ⅰ期修复术相比,II期修复术更为多样化和复杂化[4-6],目前尚无统一标准方法。我科自2006～2010年应用一针法鼻小柱鼻翼脚复位加埋没导引针修复鼻翼软骨复位,M成形术和两红唇瓣覆盖修复红唇部等综合方法整体一次性矫正鼻唇畸形共32例效果满意,现介绍如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1临床资料:本组32例(男19例,女13例)单侧完全性唇裂术后继发鼻唇畸形患者,年龄15～26岁。Ⅰ期修复时间为3个月～18岁,Ⅰ期修复术后均有不同程度的鼻小柱偏斜、鼻翼扁平、穹隆塌陷、鼻孔宽大鼻翼脚错位、上唇瘢痕、唇红缘不齐唇弓移位、唇红不对称伴中央凹陷、缺损或红唇短薄。
　　1.2手术方法
　　1.2.1一针法鼻小柱鼻翼脚复位+鼻底调整:依据一期手术所遗瘢痕的位置和形状设计上唇切口,将原瘢痕切除,缩窄宽大的鼻孔底部使与对侧鼻底等宽。暂不逢合切口,再于患侧鼻翼沟处和健侧鼻小柱底部皮肤各做一纵向的2mm长小切口,两切口基本平齐。用1-0线自鼻底中央切口肌层进入,水平方向依次穿过鼻翼脚切口,折返到鼻小柱切口,再返回原入口打结,环形缝合固定,鼻翼与小柱被拉紧靠拢,松紧程度以拉正鼻小柱并稍矫枉过正为宜。而后根,据鼻翼脚下移的程度适当上推鼻翼,对位加强固定缝合皮下及皮肤。使鼻底平面与对侧一致(如图1～6)。重者可用“V-Y”推进法上移鼻翼脚,鼻翼脚塌陷严重时可充填ePTFE材料借以垫高鼻翼。
　　1.2.2鼻中隔的修复:自两鼻翼软骨内侧脚间入路暴露鼻中隔-前颌韧带,切开韧带及软骨膜,完整剥离两侧之鼻中隔软骨膜,暴露鼻中隔软骨。中隔软骨尾缘轻度脱出梨骨槽偏向健侧鼻腔,则在偏斜转折处切除一条中隔软骨,将中隔软骨复位于犁骨槽或正中矢状位;鼻中隔软骨偏曲严重者,则将偏曲的鼻中隔软骨切除,利用鼻中隔软骨作为填充材料,以重建患侧鼻翼支架、填充鼻底或抬高鼻尖的高度。
　　1.2.3鼻翼软骨的复位:在鼻翼软骨表面分离,鼻下端皮瓣向上翻起,充分显露鼻翼软骨,将患侧鼻翼软骨内侧脚、穹隆部完整解剖游离、松解卷曲薄弱的患侧鼻翼软骨。将患侧的鼻翼软骨内侧脚与健侧的悬吊、缝合。此时,若患侧鼻前庭出现皱襞,并对鼻翼软骨牵拉、限制患侧穹隆部的抬高,可在皱襞处做Z成形来消除牵拉、矫正皱襞突起畸形。对多数患者,此时可发现鼻小柱上端向患侧偏斜,利用埋没导引针0号丝线,将患侧的鼻翼软骨悬吊于健侧的侧鼻软骨来矫正。丝线自患侧穹隆部进针,穿过鼻中隔的上端,到达侧鼻软骨后在鼻翼沟处出针,同一点回针返回患侧鼻翼的穹隆部。视鼻翼软骨矫正情况收紧线结,将患侧鼻翼软骨拉向内上方。将切取的鼻中隔软骨或耳甲软骨移植于患侧鼻翼软骨的薄弱处,重建患侧鼻翼软骨支架。鼻尖仍有低平,可以用耳甲软骨、鼻中隔软骨或硅胶假体等做填充材料,以抬高鼻尖的高度。
　　1.2.4唇弓重建:于上唇适当部位绘一“M”形唇线,“M”的低谷尖处应对准正常位的鼻小柱或门齿中缝。去除不规则的唇白部分,纠正偏移的唇峰,形成新的唇红缘。
　　1.2.5红唇的修复:采用健侧红唇瓣覆盖患侧红唇瓣。若健侧红唇瓣较丰满,可把患侧瓣唇粘膜及红唇缘根据健侧红唇瓣厚薄削除一部分,然后将健侧红唇瓣覆盖于患侧削去之创面上缝合。若健侧红唇瓣饱满度不足,可将患侧红唇瓣表面唇粘膜削去形成创面,把瓣尖插入健侧红唇瓣下以增加红唇丰满度,再将健侧红唇瓣覆盖于患侧红唇之创面上缝合,剪去多余的健侧红唇瓣尖。
　　
　　2结果
　　单侧完全性唇裂术后继发鼻唇畸形32例,对联系上的20例,进行门诊复诊6个月～2年,患者鼻部形态,外观基本接近正常,效果较满意。鼻宽度大约相当于鼻长的70%,鼻小柱延伸至鼻孔两侧3～5mm,鼻孔呈卵圆形。唇弓线清晰,流畅。唇峰点较人中切迹高出3～5mm,人中、人中嵴基本正常。
　　
　　3讨论
　　目前,唇裂鼻畸形的形成机理尚不完全清楚。部分学者认为唇裂鼻畸形的形成完全是自身的鼻翼软骨及其周围组织固有的生长发育不足所致,系由自身遗传因素的影响造成。但绝大多数学者的实验与临床研究则倾向于认为唇裂鼻畸形的形成主要是因为唇腭裂的形成,对鼻翼软骨生长发育的影响所致。包括口轮匝肌的连续性中断和分布异常,鼻小柱基部鼻肌的缺乏或错位。患侧鼻翼口轮匝肌的异常牵拉,前颌骨的前突和旋转,两侧上颌骨分离,患侧骨段的后移,使患侧鼻翼软骨失去了应有的支持基础,发生塌陷。鼻中隔软骨的位置形态在单侧唇裂中随健侧上颌骨的外前旋转移位也发生改变,同时沿鼻翼软骨上缘分布的具有线性收缩功能的前庭沟的功能丧失等均导致和加重了唇裂的鼻畸形[1]。
　　根据单侧唇裂鼻畸形发生的特点及解剖学基础,本研究采取了综合性系列手术方法,具有以下特点:①通过手术的方法解除周边组织的影响因素,利用埋没导引法悬吊鼻翼软骨于健侧鼻软骨,以及鼻底皮下深层组织的水平褥式缝合来恢复外力的平衡;②将切取的鼻中隔软骨或耳甲软骨缝合于患侧鼻翼软骨卷曲薄弱处,重建了鼻翼软骨的支架;③悬吊鼻翼软骨的丝线在鼻翼沟处的同一点处进出针,部位隐蔽且不增加瘢痕;④埋没导引针及缝合法不用做皮肤切口或减少不必要的切口,实现深部组织的永久缝合固定;⑤两红唇瓣覆盖法修复后上唇形态自然逼真。
　　鼻畸形矫正后外形的保持十分重要,尤其是鼻软骨矫正术后,虽然通过彻底的分离、可靠的固定将鼻软骨复位到正常位置,但无论是皮肤还是软骨,都有回复的倾向。术后需要一定时间的保持,使之在新位置上愈合,保持时间一般为1个月。保持的方法很多,外鼻可用纱布卷、石膏等,鼻腔内可填塞碘仿纱条、橡皮管、塑料管等[7]。
　　总之,对于单侧唇裂术后鼻畸形患者进行成功修复治疗的关键在于术前的仔细测量,术中精细操作,以及术者丰富的经验。针对引起鼻畸形的原因,从骨、软骨、软组织等多方面进行矫正,对鼻翼软骨进行松解,重新塑形,悬吊固定,辅以鼻翼基部的复位是矫治单侧唇裂术后鼻畸形的有效方法。如何确保每位患者都达到最佳手术效果呢?就要做到三精、三要三不要。三精是指:精密的测量,精心的设计和精细的操作。三要三不要是指:要准确定点,不要“意思意思”,要精细测量,不要用眼估计,要认真画线,不要跟感觉走,每一步都做到一丝不苟,才能保证良好的手术效果。
　　
　　[参考文献]
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　　[3]戚可名,凌冶淳,乔 群,等.先天性畸形中唇裂术后继发畸形的治疗意义[J].中华整形烧伤外科杂志,1986,2:119-120.
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　　 [5]张国志.单侧唇裂鼻畸形二期修复术现状[J].国外医学口腔医学分册,1987,14:80-84.
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　　[7]吴忆来,杨育生,张 勇,等.单侧唇裂术后鼻畸形整复方法的探讨[J].中国口腔颌面外科杂志,2006,4(4):251-254.
　　
　　[收稿日期]2010-04-13 [修回日期]2010-05-14
　　编辑/何志斌