公安交通管理机关较大以上道路交通事故信息调查表式样

　 较大以上道路交通事故信息调查表

　I 目 录

　 A.1

　 较大以上道路交通事故信息调查表（基本信息）

　··························································· 1 A.2

　 较大以上道路交通事故信息调查表（车辆基本信息）

　····················································· 3 A.3

　 较大以上道路交通事故信息调查表（大中型客车信息）

　·················································· 7 A.4

　 较大以上道路交通事故信息调查表（重中型货车信息）

　·················································· 8 A.5

　 较大以上道路交通事故信息调查表（摩托车/电动二轮、三轮车信息）

　······························· 9 A.6

　 较大以上道路交通事故信息调查表（营运客车信息）

　··················································· 10 A.7

　 较大以上道路交通事故信息调查表（一般营运货车信息）

　············································· 11 A.8

　 较大以上道路交通事故信息调查表（危险品运输车信息）

　············································· 12 A.9

　 较大以上道路交通事故信息调查表（校车信息）

　························································· 13 A.10

　 较大以上道路交通事故信息调查表（电动汽车信息）

　················································· 13 A.11

　 较大以上道路交通事故信息调查表（辅助/自动驾驶功能信息）

　····································· 14 A.12

　 较大以上道路交通事故信息调查表（当事人基本信息）

　·············································· 15 A.13

　 较大以上道路交通事故信息调查表（机动车驾驶人信息）

　··········································· 17 A.14

　 较大以上道路交通事故信息调查表（行人信息）

　······················································· 18 A.15

　 较大以上道路交通事故信息调查表（二轮车/三轮车信息）

　·········································· 18 A.16

　 较大以上道路交通事故信息调查表（道路基本信息）

　················································· 19 A.17

　 较大以上道路交通事故信息调查表（桥梁信息）

　······················································· 21 A.18

　 较大以上道路交通事故信息调查表（隧道信息）

　······················································· 22 A.19

　 较大以上道路交通事故信息调查表（道路交叉口信息）

　·············································· 22 A.20

　 较大以上道路交通事故信息调查表（施工作业区信息）

　·············································· 23 A.21

　 较大以上道路交通事故信息调查表（营运企业安全管理信息）

　····································· 24 A.22

　 较大以上道路交通事故信息调查表（公安交通管理信息）

　··········································· 25 A.23

　 较大以上道路交通事故信息调查表（交通运输管理信息）

　··········································· 26 A.24

　 较大以上道路交通事故信息调查表（医疗应急救援信息）

　··········································· 26 A.25

　 较大以上道路交通事故信息调查表（其他相关部门信息）

　··········································· 27 A.26

　 较大以上道路交通事故信息调查表（综合分析）

　······················································· 28

　 第 1 页

　共 29 页 较大以上道路交通事故信息调查表 A.1

　较大以上道路交通事故信息调查表（基本信息）

　见表 A.1。

　表 A.1

　较大以上道路交通事故信息调查表（基本信息）

　基本信息 1 事故编号 □□□□□□□□□□ 2 事故时间 □□□□ 年 □□ 月 □□ 日 □□ 时 □□ 分 3 事故地点 路名/地点

　路号 □□□□□ 公里数 □□□□ 米数 □□□ 4 经纬度

　，

　5 在道路横断面位置 01-机动车道 02-非机动车道 03-机非混合道 04-人行道 05-紧急停车带 09-其他

　□□ 6 现场形态 01-原始 02-变动 03-驾车逃逸 04-弃车逃逸 05-潜逃藏匿 06-无现场 07-伪造现场

　□□ 7 逃逸事故是否侦破 01-是 02-否 □□ 8 是否为二次事故 01-是 02-否 □□ 9 是否运载危险品 01-是 02-否 □□ 10 运载危险品事故后果 01-无后果 02-爆 zha 03-气体泄漏 04-液体泄漏 05-辐射泄漏 06-燃烧 07-翻倾 □□ 11 天气 01-晴 02-阴 03-小到中雨 04-大到暴雨 05-小到中雪 06-大到暴雪 07-雨夹雪 08-霾 09-雾 10-大雾 11-团雾 12-强风 13-强横风 14-台风 15-沙尘 16-冰雹 17-霜冻 18-冻雨 □□ 12 空气温湿度 温度

　 ºC 湿度

　 % 13 能见度 01-50m 以内 02-50～100m 03-100～200m 04-200m 以上 □□ 14 路面状况 01-路面完好 02-施工 03-壅包 04-波浪 05-塌陷 06-坑槽 07-开裂 08-车辙 09-泛油 10-翻浆 11-拱起 19-其他

　□□ 15 路表情况 01-干燥 02-潮湿 03-积水 04-漫水 05-积雪 06-结冰 07-局部冰冻 08-泥泞 09-油污 10-粘土 11-落叶 12-路障 19-其他

　□□ 16 交通控制方式 01- 无 控 制 02- 交 警 指 挥 03- 信 号 灯 04- 标 志 05- 标 线

　（可多选）

　□□ 17 照明条件 01-白天 02-夜间有路灯照明 03-夜间无路灯照明 04-黎明 05-黄昏 □□ 18 是否有监控/车载视频记录事故过程 01-无 02-道路监控 03-车载视频 04-两者都有 □□ 19 事故后当事人的安全措施 01-无 02-打开危险报警闪光灯 03-放置三角牌 04-设置路障 05-移到路边 09-其他

　 □□ 20 事故对道路交通产生的影响 01-无影响 02-对交通流影响不大 03-影响较大，车辆排队积压 05-车辆严重排队积压（1km 以上）

　□□ 21 人员死伤情况 事故涉及人员总数 □□ 当场死亡人数 □□ 抢救无效死亡人数 □□ 下落不明人数 □□ 重伤人数 □□ 轻伤人数 □□ 22 直接财产损失 （元）

　23 间接财产损失 （元）

　 第 2 页

　共 29 页 基本信息 24 事故涉及车辆和人员数量 机动车 □□辆 非机动车 □□辆 行人 □□人 乘员 □□人 25 事故形态 车辆间事故 11-碰撞运动车辆 12-碰撞静止车辆 车辆与行人 21-刮撞行人 22-碾压行人 23-碰撞后碾压行人 单车事故 31-侧翻 32-翻滚 33-坠车 34-失火 35-撞固定物 36-撞非固定物 37-自身折叠 38-乘员跌落或抛出 □□ 26 车辆间事故碰撞形态 01-追尾碰撞 02-正面碰撞 03-侧面碰撞(同向) 04-侧面碰撞(对向) 05-侧面碰撞(直角) 06-侧面碰撞(角度不确定) 07-同向刮擦

　08-对向刮擦 09-其他

　□□ 27单车事故碰撞对象 固定物 11-中央隔离设施 12-同向护栏 13-对向护栏 14-交通标识支撑物 15-缓冲物 16-直立的杆或路灯柱 17-树木 18-桥墩 19-隧道口端墙 20-建筑物 21-山体 29-其他

　□□ 非固定物 31-动物 32-作业/维修设备

　39-其他

　28 事故认定原因 （事故认定书载明原因）

　违法 违法行为代码；8001-未设置道路安全设施 8002-安全设施损坏、灭失 8003-道路缺陷 8099-其他道路原因

　□□□□

　非违法过错 9001-制动不当 9002-转向不当 9003-油门控制不当 9099-其他操作不当

　 意外 9101-自然灾害 9102-机件故障 9103-爆胎 9104-突发疾病 9199-其他意外

　其他 9999-其他

　 第 3 页

　共 29 页 A.2

　较大以上道路交通事故信息调查表（车辆基本信息）

　见表 A.2。

　表 A.2

　较大以上道路交通事故信息调查表（车辆基本信息）

　车辆基本信息 车辆编号 A▼ B▼ C▼ 29 车辆种类 01-机动车 02-非机动车

　□□ □□ □□ 30 号牌种类 01-大型汽车号牌 02-小型汽车号牌 03-使馆汽车号牌 04-领馆汽车号牌 05-境外汽车号牌 06-外籍汽车号牌 07-普通摩托车号牌 08-轻便摩托车号牌 09-使馆摩托车号牌 10-领馆摩托车号牌 11-境外摩托车号牌 12-外籍摩托车号牌 13-低速车号牌 14-拖拉机号牌 15-挂车号牌 16-教练汽车号牌 17-教练摩托车号牌 18-试验汽车号牌 19-试验摩托车号牌 20-临时入境汽车号牌 21-临时入境摩托车号牌 22-临时行驶车号牌 23-警用汽车号牌 24-警用摩托车号牌 25-原农机号牌 26-香港入出境车号牌 27-澳门入出境车号牌 31-武警号牌 32-军队号牌 34-大型新能源车号牌 35-小型新能源车号牌 41-无号牌 42-假号牌 43-挪用号牌 □□ □□ □□ 31 号牌号码 如为汽车列车，应分别填写牵引车号码和挂车号码 （挂车）→

　 32 车辆类型* （*表示与机动车信息库关联，合法注册机动车根据号牌号码自动调用信息，其他车辆需手工录入信息）

　K1x-大型客车 K2x-中型客车 K3x-小型客车 K4x-微型客车 H1x-重型货车 H2x-中型货车 H3x-轻型货车 H4x-微型货车 H5x-低速货车 Q1x-重型牵引车 Q2x-中型牵引车 Q3x-轻型牵引车 Zx1-专项作业车 G1x-重型全挂车 G2x-中型全挂车 G3x-轻型全挂车 B1x-重型半挂车 B2x-中型半挂车 B3x-轻型半挂车M1x-三轮摩托车 M2x-二轮摩托车 N11-三轮汽车 T11-大型轮式拖拉机 T2x-小型拖拉机

　 （根据 GA/T 16.4-2012 确认，x 为一位数字）

　□□□ 如有挂车：

　□□□ □□□ 如有挂车：

　□□□ □□□ 如有挂车：

　□□□ E11-电动自行车 E21-三轮电动车 E31-四轮低速电动车 C11-自行车 C12-人力三轮车 C13-手推车 C14-残疾人机动轮椅车 C15-畜力车 X99-其他

　 33 生产厂家*

　 34 中文品牌*

　 35 车辆型号*

　 36 车辆所有人*

　 37 车身颜色* 01-白 02-灰 03-黄 04-粉 05-红 06-紫 07-绿 08-蓝 09-棕 10-黑 19-其他

　 38 车辆形状 小/微型客车 11-单厢 12-两厢 13-三厢 □□ □□ □□ 大/中型客车 21-平头 22-长头 货车 31-平头 32-长头 拖拉机 41-方向盘式 42-手扶式 39 车辆识别号* / 电机号 （电动二轮/三轮车填车架号或电机号）

　40 燃料种类* 01-汽油 02-柴油 03-电 04-混合油 05-天然气 06-液化石油气 07- □□ □□ □□

　 第 4 页

　共 29 页 车辆基本信息 车辆编号 A▼ B▼ C▼ 甲醇 08-乙醇 09-太阳能 10-混合动力 11-氢 12-生物燃料

　41 新能源汽车种类* 01-纯电动 02-燃料电池 03-插电式混合动力 04-增程式电动 □□ □□ □□ 42 驱动方式 01-前置前驱 02-前置后驱 03-前置四驱 04-中置后驱 05-中置四驱 06-后置后驱 07-后置四驱 08-轮边驱动

　□□ □□ □□ 43 车辆已使用年数* （年）

　44 车辆使用年限* （年）

　45 累计行驶里程 （km）

　46 实载数 客车/摩托车（人）

　货车（kg）

　47 核载数* 客车/摩托车（人）

　货车（kg）

　48 保险种类 01-交强险 02-商业三者险 03-承运人责任险 04-车上责任险 05-其他险种 07-未投保

　 （可多选）

　□□ □□ □□ 49 是否贴深色车窗膜 01-是 02-否 □□ □□ □□ 50 车辆合法状况 01-正常 02-未按期检验 03-非法改拼装 04-非法生产 05-报废 06-未登记注册 07-其他 □□ □□ □□ 51 车辆改装情况 车身 11-未改装 12-长度 13-宽度 14-高度 15-拼接 16-座椅 17-外观 18-灯光 19-其他

　□□ □□ □□ 动力总成 21-未改装 22-发动机 23-变速箱 24-进气 25-排气 29-其他

　□□ □□ □□ 底盘 31-未改装 32-车架 33-悬架 34-转向 35-制动 36-轮辋 37-轮胎39-其他

　 □□ □□ □□ 52 车辆安全状况 制动 11-正常 12-制动管路、轮缸损坏泄漏 13-制动摩擦片过度磨损 14-制动鼓/盘过度磨损 15-制动力不足 16-牵引车与挂车制动协调性不良 17-制动踏板异常 19-其他

　□□ □□ □□ 转向 21-正常 22-转向盘异常 23-转向柱异常 24-转向机异常 25-转向助力机构异常 26-转向拉杆、转向节或球销异常 29-其他

　□□ □□ □□ 轮胎 32-正常 33-胎压不足 34-轮胎爆裂 35-轮胎过度磨损/割伤 35-轮胎脱落 36-外胎开裂 37-胎冠花纹深度不足 38-同轴轮胎规格/花纹不一致 39-车轮安装不正确 40-轮胎不符合规格 49-其他

　 □□ □□ □□ 灯光信号 51-正常 52-照明与信号装置失效 53-前照灯不合格 54-雾灯不合格 55-后位灯不合格 56-转向灯不合格 57-制动信号灯不合格 58-危险警告信号不合格 59-其他

　□□ □□ □□ 53 车辆使用性质* 营运 11-公路客运 12-公交客运 13-出租客运 14-旅游客运 15-租赁 16-教练 17-货运 18-危险品运输 19-预约出租客运 99-其他营运

　 □□ □□ □□ 非营运 21-警用 22-消防 23-救护 24-工程救险 25-党政机关用车 26-企事业单位通勤车 27-企事业单位其他用车 28-施工作业车 29-私用 30-营转非 31-出租转非 32-预约出租转非 39-其他非营运

　 校车 41-幼儿校车 42-小学生校车 43-中小学生校车 44-初中生校车 54 是否非法营运 01-否 02-非法客运 03-非法货运 04-非法运输危险品 05-非法接送幼儿/学生 □□ □□ □□

　 第 5 页

　共 29 页 车辆基本信息 车辆编号 A▼ B▼ C▼ 55 是否为共享车辆 01-是 02-否 □□ □□ □□ 56 至事故发生已运行时间 （h）

　□□ □□ □□ 57 至事故发生已运行里程 （km）

　□□ □□ □□ 58 车辆行驶状态 01-起步 02-直行加速 03-直行减速 04-直行匀速 05-先减速后加速 06-先加速后减速 07-超车 08-变道向左 09-变道向右 10-左转弯 11-右转弯 12-掉头 13-倒车 14-横穿 15-蛇形 16-紧急制动 17-减速停车 18-静止 19-其他

　□□ □□ □□ 59 车辆行驶速度 （km/h）

　60 车辆碰撞速度 （km/h）

　61 车辆碰撞方位

　01～12-“12 点方位图” 13-顶部 14-底部 15-方位不明 16-无碰撞

　初始 □□ □□ □□ 主要 □□ □□ □□ 62 碰撞重叠度 （变形宽度 / 车身总宽度*100%）

　____%

　____%

　____%

　63碰撞后车辆形态 01-停止 02-水平滑移 03-方向偏转 04-翻车 05-坠车 06-失火 07-爆 zha 08-撞其他机动车辆 09-撞非机动车或行人 10-撞固定物 11-撞非固定物 12-自身折叠 19-其他

　 □□ □□ □□ 64 车辆变速器挡位 手动挡 10-空挡 11-1挡 12-2挡 13-3挡 14-4挡 15-5挡 16-6 挡 17-7 挡 18-R 挡 19-其他挡 20-不明 □□ □□ □□ 自动挡 31-P 挡 32-R 挡 33-N 挡 34-D 挡 35-1 挡 36-2 挡 37-S 档 39-不明 65 车辆转向灯状态 01-未打开 02-左转灯开 03-右转灯开 04-双闪灯开 09-不明 □□ □□ □□ 66 车辆照明灯状态 01-未打开 02-车位/示廓灯开 03-远光灯开 04-近光灯开 05-雾灯开 06-车内照明灯开 09-不明 □□ □□ □□ 67 车辆安全气囊状态 01-无气囊 02-正常展开 03-正常未展开 04-异常展开 05-异常未展开 06-气囊有其他质量缺陷 □□ □□ □□ 68 展开的安全气囊位置 01-前排主/副驾驶席位 02-前/后排左侧气囊 03-前/后排右侧气囊 04-前/后排左侧幕帘 05-前/后排右侧幕帘 06-膝部气囊 09-其他

　（可多选）

　□□ □□ □□

　A▼ B▼ C▼

　69 车内不同位置死伤 驾驶位置乘员 □□/□□/□□ □□/□□/□□ □□/□□/□□

　 依次填写相应位置的乘员人数、死亡人数、受伤人数 副驾驶位置乘员 □□/□□/□□ □□/□□/□□ □□/□□/□□ 乘员区左侧乘员 □□/□□/□□ □□/□□/□□ □□/□□/□□ 乘员区中间乘员 □□/□□/□□ □□/□□/□□ □□/□□/□□ 乘员区右侧乘员 □□/□□/□□ □□/□□/□□ □□/□□/□□

　 第 6 页

　共 29 页 车辆基本信息 车辆编号 A▼ B▼ C▼ 70 车辆乘员抛出车外情况 死亡乘员 □□/□□ □□/□□ □□/□□ 依次填写抛出人数、未抛出人数 受伤乘员 □□/□□ □□/□□ □□/□□ 未受伤乘员 □□/□□ □□/□□ □□/□□ 71 车辆受损情况 车辆变形 按部位区区分 10-无明显变形 11-车身前部12-左侧部 13-右侧部 14-尾部 15-顶部 16-底盘 17-座椅 18-多部位 19-其他

　 □□ □□ □□ 按功能区区分 20-无明显变形 21-驾驶区 22-副驾驶区 23-乘员区 24-载货区 25-发动机仓区 26-多部位 29-其他

　□□ □□ □□ 其他损坏 50-无 51-爆胎 52-浸水 53-烧毁 54-炸毁 59-其他

　 □□ □□ □□ 72 车辆损坏程度 01-无损坏 02-轻微损坏 03-一般损坏 04-严重损坏 05-报废 □□ □□ □□ 73 车辆解体部位 01-未解体 02-车身 03-动力总成 04-车厢/货厢 05-底盘 06-多部位 09-其他

　□□ □□ □□ 74 车窗玻璃损坏位置 01-无损坏 02-前挡风玻璃 03-左前车窗玻璃 04-右前车窗玻璃 05-左后窗玻璃 06-右后窗玻璃 07-车顶窗玻璃 08-后风窗玻璃 09-多部位 19-其他

　□□ □□ □□ 75 车辆供电系统是否损坏 01-是 02-否 □□ □□ □□ 76 车内部最大侵入部位 01-无侵入 02-前面（仪表板、发动机前围板等）

　03-左侧（车门、侧门框等）

　04-右侧（车门、侧门框等）

　05-底部（脚踏板、底板）

　06-车顶 07-后部 09-其他

　 □□ □□ □□ 77 侵入对象 01-他车部件 02-他车货物 03-本车部件 04-本车所载货物 05-道路构造物 06-人体 07-动物 09-其他

　 □□ □□ □□ 78 车门受损不能开启 01-均能开启 02-左前门 03-右前门 04-左后门 05-右后门 09-其他

　 （可多选）

　□□ □□ □□ 79 驾驶区域部件损坏 01-未损坏 02-方向盘 03-变速杆 04-制动/油门踏板 05-仪表板 06-多部位 09-其他

　 □□ □□ □□ 80 爆胎类型 01-事故前爆胎 02-碰撞导致爆胎 03-两者都有 □□ □□ □□ 81 爆胎轮胎编号 XYZ：X 为轴数，Y=1 为左侧，Y=2 为右侧，Y=3 为中间，Z=1为 单 轮 ， Z=2 为 双 轮 外 侧 ， Z=3 为 双 轮 内 侧

　（可多选）

　□□□ □□□ □□□ 82 爆胎轮胎品牌、规格

　 83 车辆安全装置 01-无 02-ABS 03-ESC 04-胎压/胎温监测 05-碰撞预警 06-自动紧急制动 07-车道偏离预警 08-车道保持辅助 09-缓速器 10-制动喷淋装 11-预紧式安全带 12-行人保护系统 13-驾驶人监测系统 19-其他

　（可多选）

　□□ □□ □□ 84 车辆安全管理装置 01-行驶记录仪 02-GPS 终端 03-RFID 09-其他

　（可多选）

　□□ □□ □□ 85 行驶记录仪/EDR 数据是否可读取 01-都不可读取 02-仅行驶记录仪 03-仅 EDR

　04-均可读取 □□ □□ □□ 86 辅助/自动驾驶功能 01-无 02-辅助驾驶 03-自动驾驶 □□ □□ □□

　 第 7 页

　共 29 页 A.3

　较大以上道路交通事故信息调查表（大中型客车信息）

　见表 A.3。

　表 A.3 较大以上道路交通事故信息调查表（大中型客车信息）

　大中型客车信息 车辆编号 □

　87 车门布局 01-单门 02-双门 03-三门 04-四门 □□ 88 行李箱装载 01-空载 02-半载 03-满载 □□ 89 行李箱装载物品 01-仅行李 02-行李及其他货物 03-仅有其他货物 □□ 90 车厢立柱变形情况 01-无变形 02-前部变形 03-后部变形 04-左侧变形 05-右侧变形 06-多部位变形 □□ 91 应急门、窗和撤离舱口 01-正常 02-已损坏 03-堵塞 □□ 92 应急锤配置 01-正常 02-部分缺失 03-全部缺失

　93 灭火器情况 01-正常 02-数量缺失 03-放置位置不当 □□ 94 车载视频监控系统 01-无 02-车内监控 03-车外监控 04-车内外监控 □□ 95 座椅损坏数量/总数 □□/□□ 96 座椅损坏区域 01-前部 02-中部 03-后部 09-多部位 □□ 97 座椅损坏类型 01- 座 椅 骨 架 02- 靠 背 03- 坐 垫 04- 连 接 件 05- 固 定 点 06- 安 全 带 系 统

　（可多选）

　□□ 98 是否有非固定座椅 01-是 02-否 □□ 99 乘客安全带类型 01-无

　02-三点式 03-两点式 □□ 100 使用辅助制动装置 01-未使用 02-排气制动装置 03-液力缓速器 04-电涡流缓速器 05-永磁式缓速器 06-制动喷淋装置

　 □□ 注：表 A.2 第 32 项选择 K1x、K2x 需要填写此表。

　 第 8 页

　共 29 页 A.4

　较大以上道路交通事故信息调查表（重中型货车信息）

　见表 A.4。

　表 A.4 较大以上道路交通事故信息调查表（重中型货车信息）

　重中型货车信息 车辆编号 □

　101 驾驶室坐席排数 01-一排 02-两排 03-三排 □□ 102 车轴数 01-2 轴 02-3 轴 03-4 轴 04-5 轴 05-6 轴 06-6 轴以上 □□ 103 超载情况 11-未超载 12-超过核定载质量＜30% 13-超过核定载质量≥30% □□ 104 超限情况 21-未超限 22-轴荷超限 23-总质量超限 24-轴荷与总质量均超限 □□ 105 外廓尺寸超限情况 31-未超限 32-车身长度超限 33-车身宽度超限 34-车身高度超限 □□ 106 侧部防护装置 01-未装备 02-装备且符合标准 03-装备但不符合标准 □□ 侧部防护装置最低点距地高度 ____cm 107 后部防护装置 01-未装备 02-装备且符合标准 03-装备但不符合标准 □□ 后部防护装置最低点距地高度 ____cm 108 反光标识 01-无 02-反光效果良好 03-老化 04-破损 05-尘土遮挡 06-篷布等遮挡 □□ 109 是否有车辆钻入本车 01-无 02-前部钻入 03-尾部钻入 04-左侧钻入 05-右侧钻入 □□

　 （填写钻入车辆编号：A、B、C……）

　□ 110 是否客货混装 01-是 02-否 □□ 111 右转弯音响提示 01-有 02-无 □□ 112 悬架技术状况 01-正常 02-弹簧形式与规格不符 03-未按要求装备空气悬架 04-悬架结构件损坏变形 □□ 113 挂车连接轴损坏 01-无损坏 02-变形 03-分离 □□ 114 牵引车制动是否摘除 01-未摘除 02-牵引车第一轴摘除 03-牵引车第一、二轴摘除 □□ 115 事故后车辆状态 01-无侧翻 02-整车侧翻 03-仅牵引车侧翻 04-仅挂车侧翻 05-牵引车与挂车折叠06-牵引车挂车分离 □□ 116 使用辅助制动装置 01-未使用 02-排气制动装置 03-液力缓速器 04-电涡流缓速器 05-永磁式缓速器 06-制动喷淋装置 □□ 注：表 A.2 第 32 项选择 H1x、H2x、Q1x、Q2x 需要填写此表。

　 第 9 页

　共 29 页 A.5

　较大以上道路交通事故信息调查表（摩托车/电动二轮、三轮车信息）

　见表 A.5。

　表 A.5 较大以上道路交通事故信息调查表（摩托车/电动二轮、三轮车信息）

　摩托车/电动二轮、三轮车信息 车辆编号 □

　117 电动二轮车技术参数 整备质量 01-小于等于 55kg 02-大于 55kg □□ 最高车速 11-小于等于 25km/h 12-大于 25km/h □□ 蓄电池电压 21-小于等于 48v 22-大于 48v □□ 功率 31-小于等于 400W 32-400W~4KW 33-大于 4KW □□ 结构特征 41-具有脚踏骑行功能 42-不具有脚踏骑行功能 □□ 总体评价是否超标 51-未超标 52-超标 □□ 118 电动二轮车管理状态 是否登记 01-本地号牌 02-外地号牌 03-未登记 □□ 有无保险 11-有 12-无 □□ 119 前轮制动类型 01-无 02-轮缘制动 03-鼓式制动 04-单盘式制动 05-双盘式制动

　□□ 120 后轮制动类型 01-无 02-轮缘制动 03-鼓式制动 04-单盘式制动 05-双盘式制动

　□□ 121 是否加装顶棚 01-是 02-否 □□ 122 碰撞变形情况 01-无变形 02-轴距压缩 03-车轮扭曲 04-把手扭曲 05-鞍座偏斜 06-车架扭曲 07-解体 09-其他

　 □□ 123 车身反光器具 01-无 02-仅有反射器 03-仅有反光膜 04-有反射器及反光膜 09-其他

　 □□ 注：表 A.2 第 32 项选择 M1x、M2x、E11、E21 需要填写此表

　 第 10 页

　共 29 页 A.6

　较大以上道路交通事故信息调查表（营运客车信息）

　见表 A.6。

　表 A.6 较大以上道路交通事故信息调查表（营运客车信息）

　营运客车信息 车辆编号 □

　124 客运经营方式 01-自主经营 02-承包 03-挂靠 □□ 125 道路运输证 01-有效 02-审验责令限期改正 03-逾期未审验 04-无 □□ 126 线路经营性质 11-一类客运班线 12-二类客运班线 13-三类客运班线 14-四类客运班线 15-包车客运 16-旅游客运 □□ 21-跨省 22-跨市 23-跨县 24-县内 □□ 127 是否按核定线路行驶 01-是 02-否 □□ 128 是否按指定时间运营 01-是 02-否 □□ 129 客运区间里程数 01-100km 以下 02-100～200km 03-200～300km 04-300～500km 05-500～800km 06-800km 以上 □□ 130 是否进站经营 01-进站 02-未进站 □□ 131 车辆出站安全检查 01-经过检查 02-检查把关不严 03-未检查 □□ 132 车辆动态监控终端 有无动态监控终端 11-有 12-无 □□ 动态监控终端是否正常运行 21-正常运行 22-不正常运行 23-人为关闭 24-故障损坏 □□ 133 车辆载客情况 车辆出站时载客人数 □□ 沿途上/下客人数 □□/□□ 134 车辆二级维护 01-正常维护 02-未按期维护 03-未有效维护 □□ 135 车辆一级维护 01-正常维护 02-未按期维护 03-未有效维护 □□ 136 车辆日常维护 01-正常维护 02-未有效维护 03-未维护 □□ 137 配备驾驶人数 01-1 人 02-2 人 03-3 人或以上 □□ 138 接驳运输情况 01-非接驳运输 02-按规定接驳运输 03-未按规定接驳运输 □□ 注：表 A.2 第 53 项选择 11、14 需要填写此表。

　 第 11 页

　共 29 页 A.7

　较大以上道路交通事故信息调查表（一般营运货车信息）

　见表 A.7。

　表 A.7 较大以上道路交通事故信息调查表（一般营运货车信息）

　一般营运货车信息 车辆编号 □

　139 货运经营方式 01-自主经营 02-承包 03-挂靠 04-个体业户 □□ 140 道路运输证 01-有效 02-审验责令限期改正 03-逾期未审验 04-无 □□ 141车辆出（场）站检查 01-经过检查 02-检查把关不严 03-未检查

　□□ 142 是否经过治超检测站 01-未经过 02-经过未称重检查 03-称重检查未卸载查处 04-未超限 □□ 143 车辆动态监控终端 有无动态监控终端 11-有 12-无 □□ 动态监控终端是否正常运行 21-正常运行 22-不正常运行 23-人为关闭 24-故障损坏 □□ 144 车辆二级维护 01-正常维护 02-未按期维护 03-未有效维护 □□ 145 车辆一级维护 01-正常维护 02-未按期维护 03-未有效维护 □□ 146 车辆日常维护 01-正常维护 02-未有效维护 03-未维护 □□ 注：表 A.2 第 53 项选择 17 需要填写此表。

　 第 12 页

　共 29 页 A.8

　较大以上道路交通事故信息调查表（危险品运输车信息）

　见表 A.8。

　表 A.8 较大以上道路交通事故信息调查表（危险品运输车信息）

　危险品运输车信息

　车辆编号 □

　147 经营方式 01-自主经营 02-承包 03-挂靠 □□ 148 运载危险品种类 01-易燃易爆 02-剧毒化学品 03-毒性物质 04-放射性物质 05-腐蚀性物质 06-感染性物质 09-其他

　□□ 149 道路运输证 01-有效 02-审验责令限期改正 03-逾期未审验 04-无 □□ 150 危险品运输许可证 01-有 02-无 □□ 151 剧毒化学品道路运输通行证 01-有 02-无 □□ 152 车辆出（场）站检查 01-经过检查 02-检查把关不严 03-未检查

　□□ 153 车辆动态监控终端 有无动态监控终端 11-有 12-无 □□ 动态监控终端是否正常运行 21-正常运行 22-不正常运行 23-人为关闭 24-故障损坏 □□ 154 是否按核定线路/区域行驶 01-是 02-否 □□ 155 是否按指定时间行驶 01-是 02-否 □□ 156 是否经过治超检测站 01-未经过 02-经过未称重检查 03-称重检查未卸载查处 04-未超限 □□ 157 实际装载危险品种类与核载是否一致 01-一致 02-不一致 □□ 158 危险品容器、包装是否符合标准规范 01-符合 02-不符合 □□ 159 危险品警示标志 01-无 02-标志灯 03-标志牌 04-标志灯和标志牌 □□ 160 安全装置配备 01-无 02-紧急切断装置 03-排气管有隔热和灭火星装置 04-消防器材 □□ 161 紧急切断装置是否启用 01-启用 02-未启用 03-事故前已损坏无法启用 04-事故中损坏无法启用 □□ 162 是否配备押运人员 01-是 02-否 □□ 163 押运人员资质 01-正常 02-与押运危险品种类不符 03-无资质 □□ 164 车辆二级维护 01-正常维护 02-未按期维护 03-未有效维护 □□ 165 车辆一级维护 01-正常维护 02-未按期维护 03-未有效维护 □□ 166 车辆日常维护 01-正常维护 02-未有效维护 03-未维护 □□ 注：表 A.2 第 53 项选择 18 需要填写此表。

　 第 13 页

　共 29 页 A.9

　较大以上道路交通事故信息调查表（校车信息）

　见表 A.9。

　表 A.9 较大以上道路交通事故信息调查表（校车信息）

　校车信息 车辆编号 □ 167 有无校车许可证 01-有 02-无 □□ 168 是否按核定线路行驶 01-是 02-否 □□ 169 是否按规定站点停靠 01-是 02-否 □□ 170 有无随车照管人员 01-有 02-无 □□ 171 校车标志使用情况 01-无 02-校车标牌 03-校车标志灯 04-校车标牌和标志灯 □□ 172 是否按规定使用停车标志 01-是 02-否 □□ 173 车辆动态监控终端 有无动态监控终端 11-有 12-无 □□ 动态监控终端是否正常运行 21-正常运行 22-不正常运行 23-人为关闭 24-故障损坏 □□ 174 安全设备配置情况 01-无 02-逃生锤 03-消防器材 04-急救箱 09-其他

　□□ 175 车辆二级维护 01-正常维护 02-未按期维护 03-未有效维护 □□ 176 车辆一级维护 01-正常维护 02-未按期维护 03-未有效维护 □□ 177 车辆日常维护 01-正常维护 02-未有效维护 03-未维护 □□ 注：表 A.2 第 53 项选择 41～44 需要填写此表）

　A.10

　较大以上道路交通事故信息调查表（电动汽车信息）

　见表 A.10。

　表 A.10 较大以上道路交通事故信息调查表（电动汽车信息）

　电动汽车信息 车辆编号 □ 178 能量源类型 01-铅酸蓄电池 02-锂离子蓄电池 03-镍氢蓄电池 04-燃料电池 05-超级电容 09-其他

　□□ 179 动力电池状态 01-正常 02-着火 03-爆 zha □□ 180 动力电池外壳 01-正常 02-变形 03-破裂 □□ 181 碰撞后动力电池是否移位 01-未移位 02-移位但未侵入乘客舱 03-侵入乘客舱 04-甩出车外 □□ 182 碰撞后动力电池电解液是否泄漏 01-是 02-否 □□ 183 车辆高压电状态 01-断电 02-未断电 □□ 184 车辆是否发生失控 01-否 02-无制动 03-误起步 04-突然加速 05-失去动力 06-方向失控 09-其他

　 □□ 注：表 A.2 第 41 项选择 01～04 需要填写此表

　 第 14 页

　共 29 页 A.11

　较大以上道路交通事故信息调查表（辅助/自动驾驶功能信息）

　见表 A.11。

　表 A.11 较大以上道路交通事故信息调查表（辅助/自动驾驶功能信息）

　辅助/自动驾驶功能信息 车辆编号 □ 185 自动驾驶分级 01-辅助驾驶 02-部分自动驾驶 03-有条件自动驾驶 04-高度自动驾驶 05-完全自动驾驶 □□ 186 先进驾驶辅助系统（ADAS）作用情况 1-前方碰撞预警系统（FCW）

　11-未配备 12-正常启用 13-未启用 14-故障 □□ 2-车道偏离预警系统（LDW）

　21-未配备 22-正常启用 23-未启用 24-故障 □□ 3-变道辅助系统（LCA）

　31-未配备 32-正常启用 33-未启用 34-故障 □□ 4-自适应巡航系统（ACC）

　41-未配备 42-正常启用 43-未启用 44-故障 □□ 5-自动紧急制动系统（AEB）

　51-未配备 52-正常启用 53-未启用 54-故障 □□ 6-车道保持系统（LKA）

　61-未配备 62-正常启用 63-未启用 6 4-故障 □□ 187 事故前是否处于自动控制状态 01-否 02-自适应跟车 03-自动保持车道 04-自动变换车道 09-其他

　□□ 188 车辆控制系统采取的避险措施 01-无避险措施 02-紧急制动 03-紧急转向 04-紧急制动且转向 □□ 189 系统故障表现 01-无 02-未能识别运动车辆 03-未能识别运动行人 04-未能识别运动动物 05-未能识别静止车辆 06-未能识别静止行人 07-未能识别静止动物 08-未能识别道路构造物 09-未能识别静止物体 10-未能识别交通信号灯 11-未能识别标线 12-未能识别标志 13-未能识别交警指挥 19-其他

　□□ 190 人机共驾状态 01-正常 02-驾驶人错误干预 03-驾驶人未及时接管 04-接管后错误操作 09-其他

　□□ 注：表 A.2 第 86 项选择 02、03 需要填写此表

　 第 15 页

　共 29 页 A.12

　较大以上道路交通事故信息调查表（当事人基本信息）

　见表 A.12。

　表 A.12

　较大以上道路交通事故信息调查表（当事人基本信息）

　当事人基本信息 当事人编号

　甲▼ 乙▼ 丙▼ 191 当事人属性 01-个人 02-单位

　192 身份证明号码/驾驶证号

　 193 户籍所在地行政区划* （*表示与驾驶人信息库关联，持有驾驶证人员信息根据驾驶证号自动调用，其他人员信息需手工录入）

　□□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ 194 姓名*

　 195 单位名称 （无单位填写“无”）

　196 性别* 01-男 02-女 □□ □□ □□ 197 年龄*

　□□ □□ □□ 198 人员类型 11-公务员 12-公安民警 13-职员 14-工人 15-农民 16-自主经营者 21-军人 22-武警 31-教师 32-大(专)学生 33-中(专)学生 34-小学生 35-学前儿童 41-港澳台胞 42-华侨 43-外国人 51-外来务工者 52-快递外卖从业人员 59-不在业人员 99-其他

　□□ □□ □□ 199 居住地 01-本地常住 02-本地暂住 03-外地 □□ □□ □□ 200 交通方式 01-驾驶机动车 02-驾驶非机动车 03-乘机动车 04-乘非机动车 05-步行 09-其他

　□□ □□ □□ 201 所驾、乘车辆编号 （A、B、C、....）

　□ □ □ 202 安全保护装置使用 01-使用安全带 02-未使用安全带 03-使用儿童安全座椅 04-未使用儿童安全座椅 05-使用头盔 06-未使用头盔 □□ □□ □□ 203 乘坐位置 01-驾驶位置 02-副驾驶坐席或摩托车乘员位置 03-乘员区左侧 04-乘员区右侧 05-乘员区中间 06-站立 07-货厢

　□□ □□ □□ 204 碰撞后位置 01-原座位 02-脱离座位 03-被抛出车外 04-被卡于车内 □□ □□ □□ 205 伤害程度 01-死亡 02-重伤 03-轻伤 04-轻微伤 05-无伤害

　□□ □□ □□ 206 受伤部位 01-头部 02-颈部 03-胸部 04-腹部 05-背部 06-脊椎 07-肩部 08-上臂 09-前臂 10-手 11-臀部 12-大腿 13-小腿 14-足

　（可多选）

　□□ □□ □□ 207 损伤类型 01-骨折 02-扭伤、拉伤 03-脑震荡、脑挫裂伤 04-锐器伤、开放伤 05-挫伤、擦伤 06-烧烫伤 07-器官系统损伤 08-软组织损伤 09-其他

　 （可多选）

　□□ □□ □□ 208 事故现场伤员意识状态 01-完全清醒 02-不完全清醒 03-暂时记忆空白 04-不能说话 05-无意识，有反应 06-无意识，无反应 07-现场救治前已死亡 08-运送中途死亡 □□ □□ □□ 209 从事故发生到入院时 01-30 分钟以内 02-30 分钟至 1 小时 03-1 小时至 2 小时 □□ □□ □□

　 第 16 页

　共 29 页 当事人基本信息 间 04-2 小时至 6 小时 05-6 小时以上 210 致死原因 01-单纯颅脑损伤 02-多发伤 03-单纯性胸内脏器损伤 04-腹内脏器损伤 05-骨盆骨折 06-颈椎损伤 07-四肢骨折 08-烧伤窒息 09-溺水窒息 19-其他

　□□ □□ □□ 211 死亡地点 01-当场 02-送往医院途中(非救护车上)

　03-救护车上 04-医院里 09-其他

　□□ □□ □□ 212 死亡时间 （年/月/日/小时/分）

　213 事故责任 01-全部 02-主要 03-同等 04-次要 05-无责 06-无法认定 □□ □□ □□

　 第 17 页

　共 29 页 A.13

　较大以上道路交通事故信息调查表（机动车驾驶人信息）

　见表 A.13。

　表 A.13

　较大以上道路交通事故信息调查表（机动车驾驶人信息）

　机动车驾驶人信息 人员编号 □ 214 驾驶证种类 01-机动车 02-拖拉机 03-军队 04-武警 05-无证驾驶 □□ 215 驾驶人属性 01-职业驾驶人 02-非职业驾驶人 □□ 216 文化程度 01-研究生及以上 02-本科 03-专科 04-中专/中技 05-高中 06-初中 07-小学 08-文盲 □□ 217 准驾车型*

　 218 驾驶证档案编号*

　 219 驾驶证合法状态* 01-正常 02-逾期未审验 03-失效 04-吊销 05-暂扣 06-扣押

　220 驾龄* （年）

　□□ 221 持有事故车型驾驶证年数* （年）

　□□ 222 呼气酒精测试 01-0～20（mg/100mL）

　02-20～80（mg/100mL）

　03-大于等于 80（mg/100mL）

　04-未查 □□ 223 血液酒精含量 01-0～20（mg/100mL）

　02-20～80（mg/100mL）

　03-大于等于 80（mg/100mL）

　04-未查 □□ 224 检出毒品 01-未检出毒品 02-检出毒品 03-检出管 zhi 药物 04-未检查 □□ 225 检出毒品种类 01-鸦片 02-吗啡 03-海洛因 04-大麻 05-杜冷丁 06-可卡因 07-冰毒(甲基苯丙胺) 08-摇头丸(苯丙胺类) 09-K 粉(氯胺酮) 19-其他

　□□ 226 连续驾驶时间 01-2h 以内 02-2～4h 03-4～8h 04-8h 以上 □□ 227 2 年内曾交通肇事次数

　□□ 228 2 年内曾交通违法次数

　□□ 229 2年内曾严重交通违法次数 超速行驶次数 / 酒后驾驶次数 □□/□□ 230 曾记满 12 分次数

　□□ 231 对事故车辆熟悉程度 01-初次驾驶 02-近一年内驾驶 2 至 10 次 03--近一年内驾驶超过 10 次 □□ 232 对行驶线路熟悉程度 01-初次行驶 02-近一年内行驶 2 至 10 次 03--近一年内行驶超过 10 次 □□ 233 营运驾驶人从业资格 01-正常 02-无资格证 03-资格证失效 09-不明 □□ 234 危险品运输从业资格 01-正常 02-无资格证 03-资格证失效 09-不明 □□ 235 分心驾驶类型 01-无分心驾驶行为 02-手持接打手机 03-使用有线/蓝牙耳机接打手机 04-阅读回复手机即时讯息 05-使用手机娱乐 06-抽烟 07-饮水进食 08-与乘员交谈 09-与乘员争吵 10-与乘员肢体接触/扭打 19-其他

　 □□ 236 事发时是否处于驾驶状态 01-是 02-否 □□ 237 避险措施 01-未采取措施 02-制动 03-转向 04-强制降挡减速 05-使用辅助制动装置 06-刮撞路侧物体 07-刮撞其他车辆 08-驶入避险车道 09-冲入路侧地域 19-其他

　（可多选）

　□□ 238 因事故受到的处罚 01-无 02-罚款 03-记分 04-暂扣驾驶证 05-吊销驾驶证 06-行政拘留 07-刑事拘留 08-拘役 09-有期徒刑 □□ 注：表 A.12 第 200 项选择“01”需要填写此表。

　 第 18 页

　共 29 页 A.14

　较大以上道路交通事故信息调查表（行人信息）

　见表 A.14。

　表 A.14

　较大以上道路交通事故信息调查表（行人信息）

　行人信息 人员编号 □ 239 行人被撞击侧 01-正面 02-背面 03-左侧 04-右侧 05-其他

　 □□ 240 行人衣物类型 01-浅色 02-深色 03-反光 04-发光 □□ 241 行人被撞击后状态 01-刮擦倒地 02-被碾压 03-被抛出 04-拖行滚动 05-倒在发动机罩上 06-从发动机罩侧面坠落 07-从发动机罩前方坠落 08-经过车辆顶盖后坠落 09-其他

　□□ 242 行人被碾压部位 01-未被压 02-上肢 03-下肢 04-头部 05-躯干 09-其他

　□□ 243 行人状态 01-过人行横道 02-横穿道路 03-翻越隔离设施 04-沿人行道/非机动车道/路肩行走 05-在机动车道内行走 06-在路上游戏 07-在路上作业 08-在路上停留 09-在路上坐/卧 19-其他

　 □□ 244 行人速度 01-静止 02-慢行 03-正常 04-快行 05-跑 □□ 注：表 A.12 第 200 项选择“05”需要填写此表。

　A.15

　较大以上道路交通事故信息调查表（二轮车/三轮车信息）

　见表 A.15。

　表 A.15

　较大以上道路交通事故信息调查表（二轮车/三轮车信息）

　二轮车/三轮车人员信息 人员编号 □ 245 头盔品牌

　246 头盔类型 01-全盔（整体式）02-半盔（下巴无保护）03-越野盔 04-自行车头盔 09-其他

　 □□ 247 头盔是否与人员分离 01-是 02-否 □□ 248 头盔的损坏类型 01-无损坏 02-刮擦 03-材料附着 04-材料磨损 05-变形 06-破裂 09-其他

　□□ 249 头盔损坏位置 01-面罩 02-左侧 03-右侧 04-顶部 05-后部 06-多部位 □□ 注：表 A.12 第 202 项选择“05”需要填写此表。

　 第 19 页

　共 29 页 A.16

　较大以上道路交通事故信息调查表（道路基本信息）

　见表 A.16。

　表 A.16

　较大以上道路交通事故信息调查表（道路基本信息）

　道路基本信息 250 道路类型 公路 10-高速 11-一级 12-二级 13-Ⅲ级 14-四级 19-等外 □□ 城市道路 21-城市快速路 22-一般城市道路 25-单位小区自建路 26-公共停车场 27-公共广场 29-其他城市道路 251 公路行政等级 01-国道 02-省道 03-县道 04-乡道 05-村道 06-专用公路 □□ 252 通车年份 □□□□年 253 地形 01-平原 02-丘陵 03-山区 □□ 254 路口路段类型* 路口 11-三枝分叉口 12-四枝分叉口 13-多枝分叉口 14-环形交叉口 15-匝道口 16-铁路平交道口 19-其他路口

　□□ 路段 21-普通路段 22-高架路段 23-变窄路段 24-窄路 25-桥梁 26-隧道 27-路段进出处 28-临水路段 29-临崖路段 30-其他路侧险要路段 31-匝道 39-其他特殊路段

　255 道路线形 平面线形 11-直线段 12-左一般弯 13-左急弯 14-右一般弯 15-右急弯 16-连续弯 □□ 纵断面线形 21-无坡度 22-上一般坡 23-上陡坡 24-下一般坡 25-下陡坡 26-连续上坡 27-连续下坡 □□ 特殊 31-无 32-直曲结合部 33-曲直结合部 34-坡底 35-坡顶 □□ 256 道路物理隔离 01-无隔离 02-中央隔离 03-机非隔离 04-中央隔离加机非隔离 □□ 257 中央隔离设施 01-绿化带 02-混凝土护栏 03-波形梁护栏 04-隔离栏杆 05-缆索护栏 06-活动护栏 07-防护墩柱 08-桥梁金属梁柱式护栏 09-桥梁混凝土金属组合式护栏 99-其他

　□□ 258 中央护栏等级 01-C 级 02-B 级 03-A 级 04-SB 级 05-SA 级 06-SS 级 07-HB 级 08-HA 级 □□ 259 路侧防护设施 01-无防护 02-行道树 03-绿化带 04-混凝土护栏 05-波形梁护栏 06-隔离栏杆 07-缆索护栏 08-防护墩柱 09-缓冲物 10-避险车道 11-桥梁金属梁柱式护栏 12-桥梁混凝土金属组合式护栏 99-其他

　□□ 260 路侧护栏等级 01-C 级 02-B 级 03-A 级 04-SB 级 05-SA 级 06-SS 级 0...