[联合面中部提升的下睑袋整复术]上睑提升术

　　下睑袋的形成与面颊部软组织松弛下垂是面中部老化的表现，两者可同时出现，也可先后形成。以40岁以上的中老年人为多。以往单纯行睑袋整复术，仅解决了眼下部组织松弛老化的问题，而对同时伴有面中部下垂的患者则需要另行面部提升除皱手术来纠正。为了同时达到睑袋整复与面中部提升的效果，使手术更加简单，并尽可能降低面中部提升的手术风险和并发症发生率，从2001年到2004年我科采用下睑袋整复术的同时通过下眼睑切口提升下降的面中部，使面中部年轻化有显著的效果。
　　
　　1 临床资料
　　
　　本组患者65例，女性42例，男性23例，年龄40～65岁，均有不同程度的下睑皮肤松弛，脂肪膨出及面中部的下垂。
　　
　　2　手术方法
　　
　　患者取仰卧位，嘱其将眼尽量向自己头顶方向凝视，标记切口线及皮下分离范围，局麻生效后，作距下睑缘2mm处与睑缘平行的切口，外眦部沿鱼尾纹方向向下斜行，于切口下方分离皮下至眶下缘外眦处向颧颞部作扇形分离至鱼尾纹外侧，用超脉冲CO2激光(Ultruapulse)选用连续波输出功率为8W，于睑缘下5mm处切开眼轮匝肌，在眼轮匝肌下分离至眶下缘，暴露眶隔膜，打开眶隔，去除溢出之多余眶脂，将残留眶脂向下牵拉缝合于眶下缘骨膜或骨膜前软组织上，以通过眶脂重置，使外形更饱满，改善眶周缘骨架化症状。去除3～5mm宽松弛的眼轮匝肌一条。纵向缝合收紧，并于外眦延伸切口的皮下，纵向楔形切除2～5mm宽眼轮匝肌，将其断端向外上方悬吊固定于外眦水平以上的眶外缘骨膜上。以横向收紧眼轮匝肌，从外眦角皮肤切口向下剥离6～8mm，并从外眦外侧眼轮匝肌处向下到外眶缘作5mm长切口，用蚊式血管钳向内下作眼轮匝肌和颧肌深面即骨膜前钝性剥离，使附着在骨膜上松弛的皮肤、皮下组织及眼轮匝肌得到松解。增加面中部软组织的移动度(注意避开颧面神经和血管)，将下降的颧部脂肪垫连同颧部SMAS筋膜一起向后上方提拉，与眶外骨膜缝合固定2～3针，将松垂的面中部眶颧组织提紧，并使提拉的组织与眼轮匝肌平坦过渡。扩大游离皮下范围，使外眦部堆积的皮肤舒展，在无张力状态下准确剪除多余皮肤，8―0尼龙线对应缝合伤口。术后常规冰敷睑袋区20min，以减轻瘀血，水肿。
　　
　　3　结果
　　
　　本组83例，2例出现切口外眦部硬结，14例早期下睑皮肤瘀斑明显，3例早期有轻度睑球分离，随着时间的延长，症状都消失；5例出现双下睑区不规则膨出，进行了再次手术整复，其余患者都取得了满意的效果。
　　
　　4　讨论　
　　
　　4．1　多数中老年人随着年龄增大，都会出现面部软组织松弛下垂，以眶周组织松弛出现得最早，这也是求美者认为最需要美容矫治的部位。随着下睑皮肤软组织松弛的出现，眶隔脂肪因失去支撑而向外膨出，出现下睑臃肿、鱼尾纹形成，同时中面部下降，面颊部软组织向内下移位，鼻唇沟加深。传统的去睑袋手术重在将多余的眶隔脂肪去除，将松弛的眶隔膜作加强处理，将松弛的眼轮匝肌及多余的皮肤去除提紧。虽然能使下睑老化现象有所改善，但不能明显改善中面部下垂现象，达不到理想的中面部年轻化效果。而必须另行面部除皱手术，才能有所改善。采用下睑袋手术切口同时行中面部提升术能将除皱手术的风险和并发症发生率降到最低的程度，以最小的创伤达到最佳的手术效果，大大降低了手术的难度，使面部年轻化效果更明显。同时，因手术范围小、损伤小、切口不明显、恢复快、求术者乐于接受。
　　4．2　随着面颊部组织下垂、颧脂肪垫向下移位，拉长了睑缘与眶缘的垂直距离，因此，要使面中部年轻化，需要将下移的组织复位，缩短睑缘与眶缘的距离。将下降的颧脂肪垫连同颧部SMAS筋膜作纵向提升，使眶颧部恢复饱满年轻的状态。
　　4．3　眼眶外侧部的皱纹是由于眼轮匝肌与皮肤之间的错综复杂的关系及相互作用的结果。分离皮下，切断部分面神经达眼轮匝肌的细小分支，相对地减少了眼轮匝肌的收缩、减少了鱼尾纹，因而眶区的广泛皮下分离，能减轻眶区皱纹，舒展皱缩的皮肤。
　　4．4　将颧部脂肪垫及SMAS筋膜上提后，必然引起外眦下方皮肤相对松弛，导致该处形成皮赘样隆起，对于这种情况只需扩大眶缘部皮下分离范围：内侧超过眶鼻沟，下部超过眶下缘，外侧超过鱼尾纹分布范围。使皮肤在无张力下充分舒平，在新的基质上重新分布附着。同时在修剪多余皮肤时注意鱼尾纹方向切口在外侧向下转折时皮瓣尖端角度不宜太大。若角度过大，将皮瓣上提时，要切除的皮肤越多、外眦部切口延长得就越长，使切口痕迹明显。我们采取将外眦部切口线方向定为与下睑切口线呈100～120°角，以在尽量不过多延长切口的基础上，切除多余的皮肤。
　　4．5　随着年龄的老化，眶周软组织萎缩，眶内脂肪只会减少，不会增多。
　　眶隔脂肪疝出主要是眶隔脂肪的移位，所以对眶脂的处理，除真性脂肪增多外，多主张保留眶脂，将脂肪释放下移，填充于睑颊沟内，固定在眶骨下缘，以矫正下眶缘沟槽凹陷，恢复眶颧区饱满圆润的外形。