肾性水肿的中医治疗 浅谈肾性水肿中医治疗的临床疗效

　　[摘要] 目的 探讨中医治疗方在肾性水肿中的临床疗效。方法 根据肾性水肿形成的中医病机,参照其西医病理改变,结合其治疗特点,将肾性水肿分为肾炎性、肾病性、肾衰性(慢性肾功能衰竭性)水肿三类。以五苓散为基本配方,分别加用玉屏风散、猪苓汤加减；以大黄、蒲公英、龙骨、牡蛎各30g保留灌肠,或以黄芪、白术等合鲤鱼250g共煎。结果 饮汤食鱼，取得较好的效果。结论 治疗应结合患者病情,因人制宜,辨证组方,临床方可取得较好疗效。
　　[关键词] 肾性水肿 中医药疗法 病机
　　[中图分类号] R256.51 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-050-01
　　水肿是指人体血管外组织间隙体液积聚的状态，是肾脏疾病的常见症状。中医古籍对肾性水肿曾有过不少描述，如：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状”、“跗肿肉如泥，按之不起”、“故其本在肾，其末在肺”、“诸湿肿满，皆属于脾”等[1]。在治疗上重视辨证施治，如鉴别外感内伤、阴阳表里、寒热虚实等，然后才立法、组方、选药。作者根据肾性水肿形成的中西医病理差异,将其分为肾炎性、肾病性、肾衰性(慢性肾功能衰竭性)水肿三类,并结合临床对其治疗进行初步分析[2]。
　　1 守中医病机、参西医病性、分水肿类型 肾炎性水肿:现代医学认为肾炎时,机体出现免疫性损害,肾小球滤过率下降,肾小管重吸收功能无异常,可见尿少;加之全身毛细血管通透性增加,使水钠潴留形成水肿。中医认为由风、湿、毒等外邪侵袭引起,亦可由饮食失节、劳倦内伤而诱发,致使肺失宣降,水道不通,或脾失转输,肾失开合,膀胱气化无权,水液停聚,泛溢肌肤为肿。该型水肿初期多伴外邪入侵,以肺、脾功能失常,肾气化障碍为主,重在标实;后期可有脾、肾功能虚亏,故治则应祛邪利水。肾病性水肿:现代医学认为该水肿与以下因素有关: 1)肾病综合征出现大量蛋白尿造成低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,水液自血浆渗入组织间; 2)有效血容量减少,机体出现相应调节,如抗利尿激素释放增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高等,加强远端肾小管对水、钠的重吸收。中医认为肾病性水肿形成以肺脾虚损为先,由外邪侵袭而诱发;肺气不固、腠理疏松,易于外感;肺气虚,通调水道失职,不能下输水液至膀胱,泛溢肌肤为肿;使用或撤减激素出现阴虚火旺,或气虚、阳虚之脾肾虚亏证侯;故治则应补虚、利水。肾衰性水肿:慢性肾功能衰竭时,肾功能严重损害,机体代谢产物潴留、电解质及酸碱平衡紊乱,伴见贫血、高血压、心功能不全等因素,出现或加重水肿。肾病反复发作,久病迁延,肺脾肾三脏俱衰;脾肾虚衰,水液停积、小便闭塞,水湿壅滞于三焦;脾气虚衰,水谷精微无以化生气血,一是气血虚亏,血运不畅,“血不利则为水”,二是未腐熟之水谷积而成“湿浊”;水、湿、浊久聚三焦转为“浊毒”;故肾衰性水肿为“水湿”、“浊毒”蕴结与气血虚亏并存的虚实夹杂之证。应以泄浊毒、利水湿、补脾肾,攻补兼施为治则。
　　2 紧扣水肿本质及类型,确定治则与用药 肾性水肿基本的病理生理是水、钠潴留,即水湿停积,利水渗湿是其根本治则。五苓散重用泽泻为君,直达肾与膀胱、利水湿;臣以茯苓、猪苓增强其利水之力;佐以白术健脾化湿,以桂枝外解表证、内助膀胱气化;全方有利水渗湿,温阳化气之功效。药理研究表明:五苓散有利尿作用,其复方利尿效应强于单味药、且维持时间长;抑制肾小管对钠的重吸收,使尿中钠、钾、氯排出量增加,对全水液分布、细胞内外液中电解质无影响,提高肾小球滤过率;对实验性肾功能不全大鼠应用该方(1g/kg)治疗,可使动物尿量增加,显示对肾功能不全有一定的防治作用;参与水、电解质、脂肪、糖等代谢,可提高渗透压的调定点[3]。五苓散药理作用与肾性水肿之病变本质相吻合。肾炎性水肿以五苓散为基本方加减,因其多伴外感、热毒、气滞等证侯,临床应依据解表宣肺利水、清热解毒利水、行气疏肝利水等治则调整用药。常用药对有:解表宣肺之防风、桂枝、苏叶、桔梗、杏仁;清热解毒之鱼腥草、板蓝根、土茯苓、连翘、银花,车前草、金钱草、半枝莲、蚤休;行气疏肝之柴胡、郁金,木香、厚扑、陈皮、大腹皮。肾病性水肿以五苓散合玉屏风散加减,肾病综合征患者机体抵抗力下降,加之使用激素,易于外感,玉屏风散有益气固表之功,且可加强五苓散的利尿之力。研究表明玉屏风散对机体免疫功能有双向调节作用,可明显减轻家兔实验性肾炎模型肾小球的病理损害。此水肿多见脾肾虚亏、血瘀等证候,临床应依据益气健脾利水、温阳补肾利水、行气活血利水、养阴固精利水治则调整用药。常用药对有:益气健脾之白术、苡仁,扁豆、赤小豆;温阳补肾之杜仲、寄生,冬虫夏草、菟丝子;养血活血之益母草、泽兰、蒲黄,丹参、川芎,桃仁、红花;养阴固精之芡实、金樱子,何首乌、阿胶、鹿角胶;加用地龙、僵蚕、全蝎以活血解毒、消除尿蛋白。肾衰性水肿中医病机复杂,“水湿”、“浊毒”内积,虚实并存,单纯利水难以消肿,临床须多种方式结合[4]。①以五苓散、玉屏风散、猪苓汤合方为基础,加大黄10～15g、黄连6～10g。②以大黄、蒲公英、龙骨、牡蛎各30g,制成灌肠液行保留灌肠,以取通腑、泄浊、利水之效。③注意饮食调理,以黄芪、赤小豆、金樱子各30g,地龙、僵蚕各20g,白术15g,鲤鱼250g共煎,饮汤食鱼,以达利水补虚之目的。④必要时行血液透析。
　　3 中西药合用,慎用麻附 肾性水肿治疗应以“精”用药原则进行中西药的选择,减少药物性肾损害的机会。一般来说,水肿初期,采用清热解毒、宣肺利水之法,注意选用敏感抗生素(青霉素等)协同治疗;后期应采用益气健脾、温阳补肾、养阴固精、利水渗湿之法,应注意调节患者饮食、激素用量,并给以合理支持治疗(白蛋白等);以养血活血利水法为主时,注意抗凝药物(潘生丁等)的配合;以行气疏肝利水法为主时,注意使用扩血管药物(心痛定、依那普利等),老年女性患者注意对内分泌变化的调节。
　　在肾性水肿治疗中应慎用麻黄、附子。麻黄味辛性温,有发汗平喘利尿功效,肾性水肿因外感而起或诱发,运用麻黄发汗解表,但易使卫气泄而致肺虚,其主要成分之一,麻黄碱对重症实验性肾小球肾炎无利尿作用,故应慎用。肾衰性水肿多有肾阳虚衰,但同时有阴亏血虚、浊毒内积,用附子温阳补肾、化气行水,但附子味辛大热、有毒,其性走而不守,易耗阴精,中医亦有“阳易回而阴难复”之说;附子有效成分之一,去甲乌头碱能明显降低家兔肾血流量,其毒性可使肾功能衰竭加重,故应慎用[5]。
　　此外,肾性水肿症治疗还必须适当的抑制纳盐的摄入。因盐入肾,其性濡润,可致水湿内生而加重水肿,所以历代医家治疗水肿都十分重视限盐。凡治水肿,不论发汗、利尿、攻逐或实脾温肾,均宜配合限盐,效果始能显著和巩固。治病必求于本,阴平阳秘,精神乃治,在肾性水肿的治疗中,当利而不伤正,补而不碍邪,方能使邪去而正安。总之,治疗应结合患者病情,因人制宜,辨证组方,临床方可取得较好疗效。
　　参考文献
　　[1] 郭巍伟.肾性水肿的辨治体会[J].山西中医,2006,12(3):50-51.
　　[2] 叶任高.中西医结合治疗肾脏病[M].北京:人民卫生出版社,2003:87.
　　[3] 郑虎占,董泽宏,余靖.中药现代研究与应用技术[M].北京:学苑出版社,2009,5.
　　[4] 耿建国.肾性水肿辩证论治探讨[J].陕西中医学院学报,2004,27(1):10-11.
　　[5] 刘玉宁,郭立中,李培旭,等.论肾脏病治则-叶传蕙学术思想之二[J].中医研究,2000,13(2):10-11.