临床护士病情观察技巧

　 临床护士病情观察技巧 一.

　概念  病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。

　二.

　护理人员应具备的条件 (1) 广博的医学知识；(2) 严谨的工作作风;(3) ； 高度的责任心； (4) 训练有素的观察能力；(5) 五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、 勤思考、勤记录 三.病情观察的方法 a 直接观察法: 利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法. b 间接观察法 : 医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪, 血糖检测仪. 1. 视诊:

　定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。

　 方法:

　通过医务人员的眼睛直接观察，

　 特殊部位借助仪器进行

　内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化 2.听诊:

　定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法 。

　。

　 方法：

　用耳或听诊器

　 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音

　3 触诊:

　定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法

　方法：浅部触诊法、深部触诊法

　内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度 4.叩诊:

　定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常

　方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。

　内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。

　5.嗅诊:

　定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法

　方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质

　内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等 . 四. 病情观察的内容  一般情况的观察；  生命体征的观察；  意识状态的观察；  瞳孔的观察；  心理状态的观察；  特殊检查或药物治疗的观察。

　( 一) 一般情况的观察 1 、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。

　 （1 ）均称型：身体各部分匀称适中

　 （2 ）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90 o

　（3 ）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90 o

　2、饮食与营养：

　饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。

　应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。

　危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。

　3、面容与表情 常见的几种典型面容:a. 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

　b. 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。

　c. 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

　d. 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。

　贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。

　4.体位 疾病可影响患者的姿势体位。

　如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。

　常见体位：自动体位 、 被动体位 、 强迫体位 5.姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态；

　常见典型异常步态：

　蹒跚步态（鸭步 ）醉酒步态

　6.皮肤与黏膜 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。

　观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。

　贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。

　7.排泄物与呕吐物 1 ）

　应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。

　2 ）

　观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。

　1) 时间：清晨— 妊娠呕吐；

　 夜晚或凌晨— 幽门梗阻。

　(2) 方式：中枢性呕吐— 不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；

　反射性呕吐（消化道疾病所致）— 与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感

　 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜 炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）— 与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

　(3) 性状：幽门梗阻— 宿食；

　高位小肠梗阻者— 伴胆汁；

　霍乱，、副霍乱— 米泔。

　(4) 量：成人胃容量约为 300ml ，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。

　(5) 颜色：

　鲜红色— 急性大出血时；

　 咖啡色— 陈旧性出血或出血相对缓慢；

　 黄绿色— 胆汁反流入胃；

　 暗灰色— 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。

　(6) 气味：普通呕吐物— 酸味；

　 胃内出血者— 碱味；

　含有大量胆汁— 苦味；幽门梗阻— 腐臭味；

　肠梗阻— 粪臭味；

　 有机磷农药中毒— 大蒜味。

　(7) 伴随症状：伴腹痛、腹泻— 急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压 ； 呕吐伴眩晕及眼球震颤— 前庭功能障碍。

　（二）生命体征的观察  。

　生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。

　 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定; 当病情危重时，体 温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化.

　1. 体温: 应观察温度高低、热型及其伴随症状。

　 若体温低于 35 ℃  或突然升高达 40 ℃以上  提示病情严重。

　2. 脉搏: 应观察频率、节律和强弱。

　 如脉搏少于 60 次/min  或多于 140 次/min

　 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。

　3. 呼吸: 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。

　 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸  成人呼吸频率超过 40 次/min 或少于 8 次/min ，都是病情严重的征象。. 4. 血压: 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。

　 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。

　 于 若舒张压持续高于 95mmHg

　(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg

　(12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。

　(三) 意识障碍: 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

　意识障碍的程度可分为：

　1. 嗜睡

　2. 意识模糊

　3. 昏睡

　4. 昏迷 (1) 嗜睡: 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。

　(2) 意识模糊

　意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。

　 (3) 昏睡

　接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡 (4) 昏迷

　是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。

　 按其程度可分为：

　 （1 ）浅昏迷

　 （2 ）深昏迷 ( 四) 瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。

　应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。

　1. 正常瞳孔：

　正常人瞳孔 呈圆形 ， 边缘整齐边缘整齐 ， 两侧对称、相等 ， 对光反应灵敏 。

　在自然光线下直径约为 2.5mm ~4mm 。

　2. 瞳孔直径 >5mm ，称瞳孔散大

　颅内压增高、  常见于

　 颅脑损伤、

　 颠茄类药物中毒

　 及濒死状态

　3. 瞳孔直径 <2mm ，称瞳孔缩小

　有机磷农药中毒、  常见于

　氯丙 嗪中毒 、 吗啡等药物中毒。

　4.

　两侧瞳孔大小不等: 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期

　 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 五． 心理反应：

　认知能力的观察

　情绪状态的观察 压力及应对的观察

　社会状况的观察 （1 ）

　特殊检查或药物治疗的观察 a. 特殊检查后的观察：

　防止并发症的发生；

　b. 一些治疗方法时病人的观察：

　观察治疗是否有效、有无并发症； c. 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。

　六．夜间观察技巧：

　夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理，病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，危重病人出现心肌缺氧，心律失常，低氧症状，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等。老年人夜间行动不便，容易跌倒，糖尿病人夜间容易出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管以外等也常发生在夜间。

　一、夜间护理观察的要点 1. 注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比

　 心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为 平卧，说明心力衰竭在改善 2. 注意有无新的病情变化，并判断其严重程度 （1 ）对心绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范围，心电图等方面发现新的变化。

　2 ）高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，是否并发脑出血，对新出现的疑点无论是异常的鼾声还是特别的气味或轻微的呻吟声，都是夜晚值班护士应密切关注的内容。

　3. 对重点病人因时制宜

　夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。

　1 ）对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉 搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。

　（2 ）肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨 1-3 时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。

　（3 ）对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕性阻塞性睡 眠呼吸暂停低通气综合症的发生，最原发性高血压病人入睡后发出较响的鼾声，要及时作出正确的诊断，做到早期发现病情变化，早采取措施，以免延误抢救时机。

　4. 对失眠的观察 失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛，焦虑，抑郁或睡眠环境改变所引起。

　（1 ）值班护士应注意自身的着装符合规范，动作轻稳，暗示熄灯 （2 ）对失眠的病人具体分析，找出原因，进行对症处理，如病情加重时的焦虑，好转时的兴奋，病程长时病人感到孤独等引起的失眠，护士应给予安慰，解释，对烦躁，无法入眠的病人可给予适量的镇静药，指导病人入睡前用热水泡脚或睡前喝一杯热牛奶等。

　（3 ）注意观察其睡眠障碍的形成，如睡不深，易醒，醒后长久不能入睡，并记

　录下来，以供医师选择和调整药物时参考。

　二、夜间护理 观察的技巧 1. 提高警觉性 在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需要用视觉器官去观察，更应重视听觉，嗅觉的观察，护理人员无论在哪里，干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。

　2. 仔细推敲，提高判读和处理能力 这是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟 练掌握心电图监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获得的资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。

　3 、听声音 夜间病人发出的声音大致可以分为 3 类 ，即自然声音、异常声音和病态声音。

　(1) 自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等。

　(2) 异常声音：是出乎病人正常能力所及， 与

　疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等。

　(3) 病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。夜间护士值班时，无论在护理站，还是在巡视病房的过程中，对听到的不同声音必须做出正确的判断，并引起高度重视如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声必须立即循声了解，有可能是病人出现意外或病情突然发生变化，切不可随意放过，如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病 人有呼救可能或需要生活上的护理协助；夜间护士突然发现患者有节奏的喉鸣声没有了，应警惕有无窒息的发生。

　4 、看体位 睡眠中病人姿势千姿百态，如何在不同的睡 姿中发现异常，又不惊吓病人，全靠护士的观察能力，因为病人的体位和疾病有密切关系，不同疾病使病人采取不同的体位。心、肺功能不全病人多采取端坐位或半卧位，发热初期的病人一般爱屈膝抱胸，缩成一团， 被子紧缠在在身上。但各种原因引起的意识障碍或休克状态时则表现为被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧或肢体搭在床沿，值班护士必须细心查看和分析并与正常睡眠相鉴别。另外，风湿性心脏病病人，夜间睡眠时极易发生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病人病情较轻，也不能放松警惕。

　5. 查呼吸 病人入睡后唯一能反映生存标 志的是呼吸和心率，夜间查房时又不能检测每个病人的脉搏，只有到每个病人的窗前仔细查看呼吸是否正常。这种观察方法简便，又不影响病人的休息，是夜间病情观察的重要手段。护士应根据呼吸的快慢，幅度大小节律是否规则进行判断，安静睡眠时正常呼吸自然，均匀毫不费力，当病情发生变化时，呼吸将随之改变。