三维超声测量孕中晚期胎儿肾上腺体积的正常参考值范围

姚龙梅，徐冉，曾施，周丹，徐赣琼，周嘉炜

1.中南大学湘雅二医院超声科，湖南 长沙 410011；
2.中南大学湘雅二医院泌尿外科，湖南 长沙 410011；
*通信作者 徐冉 xuran@csu.edu.cn

下丘脑-垂体-肾上腺轴是人体非常重要的内分泌轴，在胎儿期，肾上腺对胎儿生长发育、宫内应激及分娩发动具有重要作用，而且肾上腺作为胎儿源性疾病的主要器官之一，对其出生后的健康也会产生长远影响[1-3]，因此评估胎儿肾上腺发育具有重要意义。超声作为检查胎儿形态学结构最常用且安全的方法，亦可用来评价胎儿肾上腺发育情况。但肾上腺形态不规则时，通过二维超声测量胎儿肾上腺径线难以反映其真实大小，而且现有的椭圆体积公式（п/6×长径×宽径×厚径）亦不能有效地评估胎儿肾上腺体积（adrenal gland volume，AGV）[4]。

近年来，三维超声应用于观察胎儿多种结构的形态学特征与评估胎儿各器官的大小，包括胎儿颅脑、面部、心脏以及腹部各器官，而且对于不规则器官的大小，三维体积较二维径线评估更为精确[5-9]。目前已有关于胎儿AGV三维测量的相关研究，但是其测值差异较大[10-11]，可能与人群差别和测量者的识别误差有关。本研究拟应用三维超声评估胎儿AGV，建立各孕周（gestational age，GA）胎儿AGV的正常参考值范围，并观察胎儿肾上腺与孕周及胎儿体重（estimate fetal weight，EFW）之间的关系。

1.1 研究对象 前瞻性选取2021年3—12月于中南大学湘雅二医院行胎儿超声检查的孕妇，纳入标准：①单胎妊娠；
②孕周21～38+6周（孕妇月经周期规律，末次月经时间明确，且孕早期超声测量孕周与月经孕周相差小于1周）；
③胎儿生长发育指数与末次月经基本相符（估测EFW在±2倍标准差以内）；
排除标准：①胎儿存在结构畸形或染色体异常；
②孕妇患有高血压、糖尿病、心、肝、肾等慢性疾病。追踪胎儿至出生，排除早产（出生孕周早于37周）胎儿。本研究经中南大学湘雅二医院伦理委员会批准。所有孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 使用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，探头C2-9-D，选用OB检查模式，常规测 量胎儿的生长参数：双顶径、头围、腹围、肱骨、股骨，并估测EFW。行标准产科三级检查后，使用探头eM6C G2采集胎儿肾上腺三维容积图像。采集初始切面标准为清晰显示近场胎儿肾上腺，尽量避开肋骨遮挡，根据孕周设置角度为45°～60°，在无胎动时嘱孕妇屏住呼吸后进行采集，采集完毕检查确定图像包含完整受检侧肾上腺且能清晰识别肾上腺边界后，将图像存储于硬盘中，每位孕妇留存3个以上清晰的三维容积图像。若因胎儿运动频繁或胎位原因使肾上腺显示不清，嘱孕妇休息30 min后重新采集。

应用4D-View 10.0软件，进入VOCAL程序，测量初始切面需确保A平面和B平面能清晰显示胎儿肾上腺，测量中心点位于肾上腺内，选择Sphere法手动描绘肾上腺边界，旋转角为30°（图1）。所有数据的采集及测量由2名医师完成，每个胎儿AGV测量3次取平均值。为检验检查者内和检查者间的一致性，随机抽取50例胎儿，由一名医师间隔2个月以上进行2次AGV测量，再由第2名医师进行第3次测量，每次测量均未参照已有测值。

图1 VOCAL法测量孕27周胎儿肾上腺体积

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.0软件，计量资料以±s表示，计数资料以例数表示；
绘制胎儿AGV与孕周相关散点图并进行多种曲线拟合，得到最佳拟合方程，参考Altman等[12]的方法计算不同孕周各百分位数参考值，即分别获得AGV与孕周、预测标准差（SD）与孕周的相关拟合方程后，计算不同孕周各百分位数参考值范围，并计算Z值（Z值=实际测得AGV−预测AGV/预测SD），对Z值进行正态性检验，正态性检验使用Kolmogorov-Smornov法及Q-Q图，若Z值服从正态分布则说明该模型可对胎儿AGV进行评估。绘制胎儿AGV与EFW相关散点图并进行曲线拟合探究两者之间的关系，计算经EFW校正的胎儿AGV（cAGV=AGV/EFW）。使用组内相关系数（ICC）评估检查者内和检查者间的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般资料 共602例健康单胎纳入本研究，其中8例因孕妇腹壁过厚及胎盘位于子宫前壁，所获得的胎儿肾上腺三维图像质量差而被排除，4例因胎儿出生孕周早于37周被排除，最终共测得590例胎儿AGV纳入统计，孕妇年龄19～45岁，平均（30.3±4.2）岁；
孕周21～38周，平均（28.2±4.4）周。其中获得右侧胎儿AGV 321例，左侧胎儿AGV 269例，两者差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 胎儿AGV随孕周变化曲线及不同孕周的正常值范围 描绘胎儿AGV与孕周相关散点图，并拟合多种曲线，最终选取二次函数模型预测AGV，曲线方程为：AGV=1.273 62−0.125 26 GA+0.003 84 GA2（图2），拟合曲线决定系数（R2）为0.896（P<0.001）。预测SD曲线拟合方程为SD=0.010 23 GA−0.149 85，相关系数（r）为0.393（P<0.001）。根据预测AGV及SD获得不同孕周胎儿AGV的预测正常值范围（表1）。计算胎儿AGVZ值，经Kolmogorov-Smornov法及Q-Q图检验Z值符合正态分布（P>0.05），因此认为该模型可用于评估胎儿AGV。

图2 胎儿肾上腺体积随孕周变化曲线

表1 不同孕周胎儿肾上腺体积的正常参考值范围

2.3 胎儿AGV与EFW的相关性分析 描绘胎儿AGV与EFW相关散点图，并拟合多种曲线，选取线性拟合，直线方程为：AGV=0.000 61 EFW+0.081 46（图3），相关系数（r）为0.943（P<0.001）。计算cAGV，绘制cAGV与孕周相关散点图（图4）。cAGV随孕周无明显变化，经检验cAGV符合正态分布，其正常值范围为（0.691±0.122）ml/kg。

图3 胎儿AGV与EFW相关散点图及拟合曲线

图4 cAGV随孕周分布散点图及90%区间分布

2.4 重复性检验 检查者内和检查者间均有较高的一致性（ICC=0.978、0.906，P<0.001）。

3.1 三维超声测量胎儿AGV的可行性及与既往研究对比 在胎儿生长发育过程中，肾上腺皮质来源于中胚层的体腔上皮，并于妊娠第4周左右（28～30 d）开始发育；
妊娠第7周左右（48～52 d），来自外胚层的神经嵴细胞迁移至腺体形成肾上腺髓质；
到妊娠8～9周，肾上腺开始分化出明显的胎儿区和永久区，胎儿区主要产生硫酸脱氢表雄酮，永久区主要产生皮质醇。因此，理论上早孕后期及中孕早期即能观察到胎儿肾上腺，根据笔者的观察，对于体型偏瘦者，至少于妊娠18周即可使用超声清晰地显示胎儿肾上腺。基于测量准确性及所能获得的样本量方面考虑，本研究纳入的胎儿从孕 21周开始。对比目前已有的应用三维超声建立胎儿AGV正常值范围的研究，各研究所得数值相差较大[10-11]。分析测量误差的来源可能为测量方法的差异、肾上腺组织识别的正确性及测量过程中对肾上腺边界的描绘是否清晰。采集时应尽量避开肋骨声影遮挡，采集的最佳初始切面为清晰显示受检侧胎儿肾上腺的胎儿腹部横切面，且胎儿脊柱位于10点钟或2点钟方位，采集时在腹围测量切面稍向胎儿足侧移动探头可获得。选择胎儿运动不频繁的时间段，嘱孕妇屏住呼吸后开始采集。另外，本研究使用GE Voluson E10超声仪，三维容积探头eM6C G2，其组织分辨率更高，描记边界时更清晰，且三维成像时间大大缩短，减少了孕妇呼吸及胎儿运动所致的误差。本研究检查者内及检查者间均具有较高的一致性。此外，本研究所测胎儿AGV为所有测值中最接近病理标本测得胎儿AGV者[13]，但测值仍略小于病理标本所得，其原因可能与流产胎儿在出生过程中发生的一系列病理生理变化及标本处理后体积有一定变化有关。目前暂无胎儿cAGV正常值范围的相关研究，故本研究探究胎儿AGV与EFW之间的关系，并建立了cAGV的正常值范围。

3.2 测量胎儿AGV的临床意义 胎儿肾上腺疾病如肿瘤、肾上腺增生、肾上腺出血等均可导致其大小及形态改变，测量胎儿AGV有助于此类疾病的诊断[14-16]。胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴调节糖皮质激素的合成，并参与糖原、脂肪、蛋白质的代谢，在胎儿的生长发育及器官成熟中发挥重要作用，而且也是胎儿应激系统的重要组成部分。宫内不良环境（如缺氧、营养不足等）可激活胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴，已有研究表明宫内生长受限胎儿AGV较正常胎儿偏大，且与其不良妊娠结局相关[17-20]。另外，在分娩过程中，肾上腺胎儿区产生的硫酸脱氢表雄酮参与分娩的发动，其变化可能伴随着AGV的改变，故测量胎儿AGV可作为预测早产的方式之一[4]。但目前已有的相关研究均为异常组与正常组胎儿之间的对照研究，暂无异常组参照正常值范围的研究。

3.3 本研究的局限性 由于远场肾上腺难以清晰显示，本研究仅测量了近场AGV，无法获得双侧腺体的体积从而更全面地评估胎儿AGV。另外，本研究纳入的孕35周以上胎儿相对较少，且仅纳入正常胎儿，今后需纳入多种疾病病例，进一步探究胎儿AGV的临床意义。

综上所述，本研究使用三维超声建立不同孕周胎儿的AGV正常值范围及cAGV正常值范围，为临床评估胎儿肾上腺的大小与形态提供参考。