基于“阴病治阳”理论探讨针刺治疗冠心病

刘紫薇，成泽东，董宝强，陈以国，王 鹰

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110031)

冠状动脉粥样硬化性心脏病又称冠心病，是由于脂质代谢异常，堆积在冠状动脉内膜引发动脉粥样硬化所致，具有较高的发病率、病死率，是心血管疾病致死的主要原因[1]。近年来，该病发病率呈递增趋势，发病人群趋于年轻化[2]。目前，该病发病机制尚未明确，治疗方法主要以改善症状为主。《素问·举痛论》记载：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣”，表明冠心病与穴位的关系，故本文基于“阴病治阳”理论深入探讨应用位于“阳经”的背俞穴治疗“阴病”冠心病的作用。

“阴病治阳”一词首见于《素问·阴阳应象大论》，王冰对“阴病治阳”的注释为“所谓从阴引阳，从阳引阴”。“阴病”指人体的病变部位，“治阳”指治疗病变相对的部位。杨上善认为“阳经受邪，准阴疗阳也，即阴病疗阳也”，其中“阴病治阳”中“阴病”乃阴经之病，由于阳经受邪波及阴经所致，治病应求其本，故采用“治阳”的方法即针刺阳经治疗疾病。高士宗认为“阴盛则阳虚，故阴病当治其阳”，阴盛伤阳导致阳虚，因此治以养阳。笔者认为结合经络学说理论，“阴病治阳”中的“阴病”应该不仅包括病变部位为阴的疾病，“阴病”亦指症状表现在阴经部位的疾病，针对此类疾病的治疗不应拘泥于局部，而要放眼于整体，可选用阳经的穴位针刺治疗。

冠心病属中医“胸痹”“真心痛”等范畴，病机为本虚标实，以气滞、血瘀、痰浊为标，气血阴阳亏虚为本。冠心病早期阶段以血脂异常为主要临床表现，中医学认为该阶段的病机以气滞痰凝为主；
病程迁延，日久血管管腔变窄，血行不畅，该阶段病机可概括为瘀血为主的痰瘀互结。就致病因素而言，痰、瘀均属阴邪；
就发病部位而言，心为五脏之一，属阴；
就症状表现而言，冠心病患者典型的症状为心前区疼痛不适，部分可见肩背部疼痛，均为手少阴心经与手厥阴心包经的循行之处。冠心病患者心经与心包经的原穴有较敏感的压痛点[3]，神门穴与大陵穴的异常表现可作为冠心病诊断的参考[4]。立足于阴阳理论，结合致病因素、发病部位和患者症状表现，笔者认为冠心病当属“阴病”。

《说文》解“太”：“太者，极也”，太阳，即阳中之最。足太阳膀胱经为十二经中分布范围最广，所含穴位最多，沟通五脏六腑且阳气最盛的经脉，起于睛明，止于至阴，上达头，下至足，遍布三焦。督脉位于人体背部正中，总督一身之阳气，足太阳膀胱经循行于督脉两侧，可经由背俞穴与督脉阳气相通，共同维持人体生命活动。“阳”气充沛则气血旺盛，故从阴阳角度而言，足太阳膀胱经为“阳经”。背俞穴位于足太阳膀胱经第一侧线，与交感神经关系密切[5]。西医学认为冠心病常伴交感神经兴奋性增高的表现，而交感神经系统和相关肽类物质是心脏与背俞穴的重要联系途径[6-7]。针刺背俞穴可以有效抑制交感神经兴奋，调节神经体液系统，改善心脏功能。立足于阴阳理论，结合经络学说，笔者认为背俞穴位于“阳经”。

4.1 从营卫理论浅析针刺阳经治疗阴病 针刺可以调节人体的营卫及气血，故其治疗疾病的适应证较广泛。西医学认为冠心病主要是由于脂质异常代谢堆积血管导致。前期试验结果已表明，冠心病的发病与“动脉血管壁外膜的微血管可将脂蛋白等成分运送到内膜下”及“血液中成分可从斑块新生血管渗透出来”由外到内、由内到外两方面密切相关。这一理论基础与“营主内卫主外”不谋而合。《诸病源候论·痈候》曰：“营者为血，卫者为气”，气血不和，疾病始生。《难经集注》言：“心者，营卫之本也。”《难经》曰：“损其心者，调其营卫。”由此可见，冠心病的形成与营卫失和关系密切。国医大师雷忠义认为冠心病的发病不应简单责之于痰瘀互结，随着病程的进展，痰浊、瘀血等病理产物郁而化热生毒，郁热毒邪内伏，营卫不和而发病[8]。反言之，营卫不和可伤及心阳，损及血行，导致冠心病，热敏灸心俞、膈俞穴对此有较好的治疗作用[9]。调和营卫法治疗冠心病的作用机制与调整肠道菌群结构、抗炎、抑制氧化应激等方面相关[10]。足太阳膀胱经是人体一身之藩篱，《伤寒论浅注》言：“太阳之气又从营卫之气出入于内外也”，因此足太阳膀胱经经气的正常运行可使机体营卫调和。目前研究多认为冠心病主要因痰瘀互结所致，笔者认为痰瘀互结的形成究其根本可将其责之于营血瘀阻影响气机的传导，卫气稽留阻碍血液与津液输布。针刺背俞穴可以调节经气，促进营卫循环，调节气血津液的代谢分布，达到防治冠心病的目的。

4.2 从气街理论浅析针刺阳经治疗阴病 气街理论首载于《黄帝内经》。《灵枢·动输篇》曰：“营卫之行也，上下相贯，如环之无端，今有其卒然遇邪气，及逢大寒，手足懈惰，其脉阴阳之道，相输之会，行相失也，气何由还？岐伯曰：“夫四末阴阳之会者，此气之大络也，四街者，气之径路也。故络绝而径通，四末解则气从合，相输如环。”气街是应激状态下气血运行的通路。正常状态下，气血按照经络的流注次序周而复始的运行，但在感受外邪或气候条件突变的应激状态下，经脉阻滞气血运行受限，此时气街开通，营卫之气可以通过气街正常运行，即“络绝而径通”。《灵枢·卫气》曰：“气在胸者，止之膺与背腧。”气街理论指出，通过气血使位于胸部属性为阴的心脏与位于人体背部体表属阳的背俞穴紧密相连，这是俞募配穴的主要依据[11]。“经脉所过，主治所及”，业针者多将此熟记于心，然经络多为纵向走行，立足于气街理论，将冠心病与背俞穴横向相连可弥补经络理论的不足。

4.3 从经筋理论浅析针刺阳经治疗阴病 经筋首见于《灵枢·经筋》，指慢性劳损关节附近有一定走行规律的肌肉及其他组织。现代医学中，经筋指人体的筋肉系统，包括肌肉、韧带、皮肤等。《灵枢·经筋》云：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”，由此可见经脉和经筋二者相伴而行，相互依存。经筋与心脏通过足太阳膀胱经经别紧密相连，如《灵枢·经别》所载：“足太阳之正，别入于腘中，其一道下尻五寸，别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散；
直者，从膂上入于项，复属于太阳”。从现代解剖学角度来看，心脏的生理活动主要依靠交感神经和副交感神经维持。经筋与交感神经的关系十分密切，支配心脏的交感神经节前纤维的出发点位于脊髓胸段，正是背俞穴所在之处[12]。虽然临床根据经筋理论常应用外治法治疗局部肢体疼痛或活动受限，但笔者认为可基于经筋理论选用背俞穴治疗冠心病，针刺治疗冠心病通过刺激足太阳膀胱经经筋发挥作用。

5.1 冠心病针刺常用背俞穴 关于背俞穴的记载最早可追溯至《黄帝内经》。针刺治疗冠心病使用频率较高的背俞穴为心俞、膈俞、厥阴俞，此三者位于心脏投影区，是冠心病常见的反应点[13]。于子璇等[14]应用数据挖掘探究针刺治疗冠心病的取穴配伍规律，发现应用最多的特定穴为背俞穴，代表经络为足太阳膀胱经，主穴中出现频率较高的是心俞穴，配穴中出现频率较高的为膈俞、血海、厥阴俞等。冠心病患者的典型临床表现为心绞痛，其疼痛产生的原因：其一，脉道堵塞，不通则痛；
其二，血液循环减少，血不养心，不荣则痛。针刺具有较好的止痛效果，运用针刺治疗冠心病可有效缓解患者临床症状[15]。既往研究指出，冠心病患者由于血管堵塞，血流减少，产热降低，红外热成像显示胸前区及背部T3-T7区附近呈现低温，该研究结果与针刺治疗冠心病常用腧穴的定位大体吻合[16]。关于厥阴俞的描述最早见于《素问·长刺节论》中：“病在少腹有积……刺夹脊两旁四椎间。”《针灸聚英》明确指出，厥阴俞为心包经的背俞穴，可用于治疗心包经疾病。膈俞是八会穴中的血会，位于第七胸椎棘突下旁开1.5寸，心俞与肝俞之间。唐代孔颖达所著《尚书正义》言：“天一生水，地二生火，天三生木，地四生金，天五生土，此其生数也，如此则阳无匹，阴无偶。故地六成水，天七成火，地八成木，天九成金，地十成土，于是阴阳各有匹偶，而物得成焉，故谓之成数。”七为阳数，五行属火，对应的五脏为心，可治疗心脏疾患。心俞穴是心之气输注之所，可以调节气机，改善心功能。刘丽莎等[16]应用中药穴位贴敷治疗冠心病，结果显示患者胸闷、乏力、肢冷等症状和心俞穴的体表温度均有所改善。多项研究证实，应用心俞穴注射治疗冠心病可改善心功能与临床症状，提高临床治疗有效率[17-19]。张喜云等[20]研究发现，采用雷火烧针法以心俞、厥阴俞、肺俞等为主要穴位治疗冠心病稳定型心绞痛，可缓解患者疼痛，改善症状。郑魁山教授运用温通针法针刺内关、涌泉、膈俞及心俞穴，可有效改善冠心病患者的症状、体征，延缓疾病进展[21]。冠心病的治疗应围绕“温阳”展开，“温阳”不应仅仅停留在“热感”的层面，雷火烧针法、温通针法及穴位注射疗法确有温阳之功，但多行佐助之力，正确选择腧穴才是治疗的根本。针刺背俞穴可温阳行气，祛瘀化痰，通畅脉道，荣养心神，可有效缓解冠心病症状，故而针刺背俞穴是治疗冠心病的重要方法。

5.2 背俞穴的临床针刺要点 《灵枢·经水》记载：“足阳明刺深六分……足太阳深五分……足少阳深四分……足太阴深三分……足少阴深二分，留三呼；
足厥阴深一分”。背俞穴是位于足太阳膀胱经的腧穴，依《灵枢》所言可针刺五分，然膀胱经穴位众多，笔者认为关于背俞穴的针刺深度不可一律依此法进行。《华佗传》言：“凡医咸言背及胸藏之间不可妄针，针之不过四分，而阿针背入一二寸，巨阙胸藏针下五六寸，而病辄皆瘳”，其中明确记载了背部腧穴的针刺深度一、二寸即可。《针灸甲乙经》《针灸大成》《针灸集成》等文献均记载背俞穴的针刺深度为三分。纵观古代医籍文献，背俞穴针刺深度可归结为浅刺，但现代人的身形较古人更加丰润圆满，故临床操作中背俞穴的针刺深度较前有所增加，但与其他穴位的针刺深度相比仍为浅刺。为避免穴位下方肺、肝、肾等脏器受损，以45°～60°的角度向脊柱方向针刺较为安全。不同患者的年龄、体质、身材等各不相同，不同个体针刺的角度、深度可由医者视患者实际情况适当斟酌调整，但笔者认为无论怎样调整，应始终将浅刺视为要点与核心，一方面刺卫而不伤营，浅刺可起到调卫气而不伤营的作用；
另一方面针引阳气，可振阳除湿化瘀。

“阴病治阳”法即以针刺“阳经”之穴位治疗“阴病”，通过平衡人体阴阳，达到治疗疾病的目的。本文从营卫理论、气街理论及经筋理论等多角度分析阐释针刺位于“阳经”的背俞穴在治疗“阴病”之冠心病中所发挥的作用，以期为临床应用“阴病治阳”理论治疗疾病提供思路。