超声引导髋关节囊周阻滞与股神经阻滞在老年患者髋关节置换中的应用比较

汪 懿，文怀昌，王 凯，鲁美静，陈永权

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

随着中国人口的老龄化，髋关节骨折的老年患者越来越多，这些患者通常需要行髋关节置换手术[1]。多数患者术后早期伴有中、重度疼痛，严重影响患者的康复质量[2]。髋关节前侧的感觉主要由股神经、闭孔神经及部分副闭孔神经等神经的关节支支配，研究认为其是髋关节疼痛的主要来源[3]。目前，对于髋关节置换手术的围术期镇痛可采用腰丛神经阻滞、髂筋膜阻滞、股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)等方法，但存在股四头肌肌力下降的并发症，影响患者术后早期下床活动及髋关节功能锻炼[4-5]。髋关节囊周阻滞(pericapsular nerve group block，PENG)是近几年用于髋关节术后镇痛的新技术[6]，可阻滞股神经、闭孔神经、副闭孔神经的关节支。本研究拟通过对比超声引导PENG与FNB用于老年患者髋关节置换术术后镇痛效果，为临床应用提供依据。

1.1 一般资料 选取2021年10月～2022年4月在弋矶山医院择期行髋关节置换术的老年患者60例。纳入标准：择期行前入路髋关节置换术；
ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；
年龄60～80岁；
BMI为18～27 kg/m2。排除标准：既往有髋关节手术史；
有下肢运动功能障碍；
对局部麻醉药过敏；
合并凝血功能障碍；
穿刺部位有感染；
合并肝肾功能不全；
有阿片类药物长期服用史；
合并精神疾病或其他不能配合的情况。参考文献[7]及我们的预实验结果，设定α=0.05，检验效能1-β=0.8，采用PASS11软件计算，每组样本量为26例，为避免失访率(15%)的影响，每组最终纳入30例患者。本研究采用单中心、双盲、随机对照研究：使用随机数字表法将患者分为两组，FNB组(F组，n=30)和PENG组(P组，n=30)。两组患者均行喉罩插管全身麻醉，F组在超声引导下用0.3%罗哌卡因20 mL行FNB，P组在超声引导下用0.3%罗哌卡因20 mL行PENG。由一位知晓分组情况的麻醉护士(非本研究的参与者)配置相应神经阻滞用药，指定另一位不知晓分组情况的研究人员测试阻滞后运动功能并进行术后随访。本研究已通过弋矶山医院医学伦理委员会审核批准，所有纳入患者均签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法

1.2.1 超声引导下PENG及FNB 按照外科快速康复理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)对所有患者进行术前禁饮禁食。入室后常规监测NIBP、HR、ECG、SpO2、PETCO2以及Nactrend，建立上肢静脉输液通道。全身麻醉诱导前实施神经阻滞：超声引导下PENG阻滞：患者取仰卧位，选用低频超声探头(2～5 MHz)，耦合剂均匀涂抹于探头，并用无菌塑料套包紧探头。将探头垂直放置于髂前下棘所在的横向切面上，然后逆时针约45°旋转探头，对准耻骨支。调整探头直至观察到髂前下嵴、髂腰肌肌腱、股动脉、髂耻隆起等声像。采用平面内穿刺技术，皮肤消毒后，22 G针垂直于皮肤进针，针尖穿过髂腰肌到达髂腰肌肌腱与耻骨后支之间的肌筋膜平面，回抽无血后注射0.3%罗哌卡因20 mL。超声引导下股阻滞：患者取仰卧位，选用高频线阵探头(5～10 MHz)，耦合剂均匀涂抹于探头，并用无菌塑料套包紧探头。将探头垂直放置于腹股沟韧带下方，移动探头扫描到股动脉、髂腰肌、髂筋膜等声像，股神经位于股动脉外侧、髂筋膜下方。采用平面内穿刺技术，皮肤消毒后，22 G针距探头1 cm呈一定角度进针，针尖到达股神经附近后，回抽无血后注射0.3%罗哌卡因20 mL。

1.2.2 全身麻醉诱导及维持 经静脉顺序注射舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.5 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉诱导后置入喉罩，设置呼吸机参数进行机械通气：FiO250%、VT 6～8 mL/kg、RR 10～12次/分钟，使PETCO2维持在35～45 mmHg。术中持续泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)进行麻醉维持，并根据患者生命体征及Nactrend麻醉深度监测值调整泵注速度，使Nactrend数值保持在45～55，间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。术中MAP波动幅度控制在±20%，若MAP下降幅度超过基础血压值的20%，给予0.1 mg/kg麻黄碱升压；
若HR<60次/分钟，给予0.01 mg/kg阿托品。

1.2.3 术后镇痛 两组患者均使用术后静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)，配方为舒芬太尼1 μg/kg+布托啡诺4 mg+生理盐水稀释至100 mL。PCIA参数设置：持续背景剂量3 mL/h，追加剂量2 mL，锁定时间20 min。若术后疼痛数字分级评分法(numerical rating scale，NRS)≥4分时按压1次追加剂量，连续按压2次后NRS仍≥4分，则静脉给予地佐辛5 mg补救镇痛。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中瑞芬太尼用量，记录术中阿片类药物用量，术后2、6、12、24 h静息/运动NRS评分及股四头肌肌力，记录神经阻滞持续时间(即阻滞区域感觉减退至恢复时间)、镇痛泵按压次数、术后并发症及住院时间。股四头肌肌力评定：0级为无法活动；
1级为可水平移动但不能抗重力；
2级为能抬起但不能抗阻力；
3级为可自由运动，0～1级为下肢运动阻滞。

2.1 一般资料比较 两组患者的ASA分级、性别、年龄、BMI、手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)，而P组瑞芬太尼消耗量少于F组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者术后不同时点静息/运动NRS疼痛评分比较 两组患者术后不同时点静息NRS疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05)；
与F组比较，P组术后2、6、12、24 h运动NRS疼痛评分更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时点静息/运动NRS疼痛评分

2.3 两组患者术后镇痛、并发症情况的比较 结果显示，与F组比较，P组镇痛泵按压次数更少，股四头肌无力发生率更低，感觉阻滞持续时间更长，住院时间更短(P<0.05)。两组患者的补救镇痛率、恶心呕吐及术后谵妄的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，且两组患者均未发生局麻药中毒和穿刺血肿。见表3。

表3 两组患者术后镇痛、并发症情况比较

髋关节置换手术患者通常伴有严重的围术期疼痛。FNB可以有效减轻髋关节置换术后疼痛，但存在股四头肌肌力下降的并发症。研究[8]证实，髋关节疼痛的伤害性感受器主要位于髋关节前囊，且由股神经、闭孔神经、副闭孔神经的关节支支配。因此，单纯采用FNB有可能存在镇痛不足的情况。超声引导PENG是将局麻药注射到髂腰肌肌腱与耻骨后支之间，阻滞股神经、闭孔神经、副闭孔神经的关节支，可用于髋关节手术的术后镇痛。Fujino等[9]在两例髋关节置换的患者中，使用0.2%罗哌卡因6 mL/h行股外侧皮神经+PENG置管48 h连续阻滞，发现其可使术后48 h内静息/运动疼痛评分降低至0～2分，且未引起术后运动阻滞。本研究结果显示，与F组比较，P组术后2、6、12、24 h运动NRS疼痛评分更低，P组镇痛泵按压次数更少，股四头肌无力发生率更低。提示相较于FNB，PENG阻滞更有效减轻术后运动时疼痛，更好地保留了股四头肌力量，使患者能够在术后更早地下床活动，有利于减少术后并发症，缩短了患者住院时间。

本研究结果显示，两组患者均未发生局麻药中毒和穿刺血肿，两组患者的恶心呕吐及术后谵妄的发生率差异无统计学意义。提示超声引导PENG在老年患者髋关节置换术中应用具有很好的安全性。但目前关于超声引导PENG技术的深入研究较少，须进一步验证其安全性、成功率及术后感染率等。

作为一种新的区域阻滞技术，超声引导PENG阻滞仍有许多未知之处，例如阻滞持续时间、最小有效给药量、神经阻滞范围及对患者健康的影响[10]。本研究结果显示，与F组比较，P组感觉阻滞持续时间更长，提示相较于FNB，PENG阻滞能提供更长时间的术后镇痛，但相关机制仍待进一步研究。另外，本研究结果显示，P组中仅有1例患者表现出股四头肌肌力下降。Giron-Arango等[11]认为，注射局麻药的容量超过20 mL，可能会导致运动阻滞，原因是局麻药在耻骨肌和腰大肌之间扩散至股神经。Ciftci等[12]在一项尸体研究中发现，30 mL染色剂注射到腰大肌肌腱和耻骨支之间，染料遍布整个髂腰肌、股内侧肌和臀中肌周围，股神经及闭孔神经均被染色，提示大容量局麻药PENG可致下肢肌力下降。

本研究的局限性：①虽然本研究采用了随机对照设计，但单中心、小样本使其存在一定的局限性。未来需大样本、多中心随机对照研究加以证实；
②本研究仅观察了术后24 h内的短期镇痛效果，对于髋关节术后可能存在的慢性疼痛是否有影响仍须进一步研究；
③本研究中神经阻滞在手术前进行，可进一步研究在髋关节骨折早期进行囊周神经阻滞，以观察其对患者应激反应及术后谵妄等的影响。

综上所述，相较于FNB，超声引导PENG用于老年髋关节置换手术可以减少术中阿片类药物用量，有效减轻术后疼痛，提供更长的神经阻滞时间，并更好地保留患者的股四头肌力量，促进患者早期康复，缩短住院时间。