无缝线巩膜层间固定人工晶状体Ⅱ期植入术的效果和安全性研究

杨茂兰 袁久民 张雅丽 孟祥波

(1.山东省邹城市兖矿新里程总医院眼科 邹城 273500；
2.山东第一医科大学第二附属医院眼科 泰安 271000)

多种原因可致白内障摘除术后囊膜损伤严重[1]、不足以支撑人工晶状体(intraocular lens，IOL)，从而需要特殊的Ⅱ期IOL植入术。后房巩膜缝线固定IOL植入术是其最经典的手术方式[2]，但该术式的弊端也越来越为术者和患者诟病：手术时间较长且技术较难掌握、缝线刺激引起长久眼部不适、缝线溶解导致IOL偏位甚至脱落等[3-5]。为解决上述问题，后房无缝线巩膜层间固定IOL植入术在临床上方兴未艾，本文术者综合改进现有该术式要点，总结摸索出一套巩膜无缝线固定IOL Ⅱ期植入手术方式，现将结果汇报如下。

1.1 资料 回顾性分析2017年9月～2020年11月在兖矿新里程总医院开展的巩膜无缝线Ⅱ期IOL植入术32例(32眼)，其中男性24例(24眼)、女性8例(8眼)，年龄38～79岁，平均59.8岁。均为各种原因导致Ⅰ期未成功植入IOL：外伤性无晶状体眼19例(19眼)、常规白内障摘除术后囊膜破损严重8例(8眼)、IOL脱位4例(4眼)，马方综合征晶状体脱位1例(1眼)。

纳入标准：最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)＜1.0(logMAR)；
角膜内皮计数＞1 000个/m2；
眼压＜21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；
无合并眼底病及眼部活动性炎症。排除标准：BCVA＞1.0(logMAR)；
角膜内皮计数＜1 000个/m2；
眼压＞21 mmHg；
合并眼底病或伴有眼部活动性炎症。本研究获医院伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署知情同意书。

检查项目：裸眼视力(best corrected visual acuity，UCVA)、BCVA、裂隙灯、角膜内皮计数(TOPCON SP2000P)、非接触眼压 (NIDEK NT-510)、眼底、B型超声(MD-2300S)、光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)、IOL度数(Zeiss IOL-Master500)测算。

1.2 方法

术前及术中主要器械、耗材：
1 mL针头2只(26 G)、小切口白内障手术套盒、角膜标记环、眼用规、玻璃体镊、Alcon MA60AC三片式IOL 1枚。

术前准备：完善术前常规及生物化学、心电图检查；
术前3 d抗生素滴眼液滴眼，4次/d；
术前半小时常规扩瞳。

手术步骤：①球周浸润麻醉、常规消毒铺巾，0.5%聚维酮碘清洁结膜囊90 s；
②2：00及8：00沿角膜缘做3 mm×5 mm“L”形结膜瓣，暴露巩膜，烧灼止血；
③角膜标记环在2：00、8：00角膜缘后2 mm处标记进针点；
④眼用规测量两侧巩膜隧道长度，以进针点为起点，顺时针平行于角膜缘量取3.0 mm；
⑤1 mL针头(26 G)做两侧巩膜层间隧道，将针头弯折成IOL襻大致弧度、自进针点沿标记线斜向下、向内潜行进针(注意勿刺入球内)；
⑥12：00做3 mm角巩膜隧道主切口，10：00做0.3 mm辅切口，自辅切口注入玻璃酸钠；
⑦将Alcon MA60AC三片式IOL自主切口推入前房；
⑧1 mL针头经2：00预制巩膜层间隧道穿刺入球内；
⑨玻璃体镊自辅助切口深入前房后夹持IOL前襻对接穿入1 mL针头，缓慢退针，将前襻引导入巩膜隧道并将襻头带出隧道外，同样方式将IOL后襻引导入对侧巩膜隧隧道；
⑩调整IOL使光学中心居中，烧灼器低温烧灼两侧IOL襻末端膨大呈球状、将其还纳入巩膜隧道中；
注吸玻璃酸钠，水密角膜切口，检测眼压及各切口是否渗漏；
10-0线分别缝合3处结膜切口各1针，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏、术眼包扎。

所有手术均由同一位术者完成。

术后处理：术后当日予甘露醇40 mg静脉滴注1次、次日晨换药，予左氧氟沙星滴眼液4次/d、妥布霉素地塞米松滴眼液每2小时1次、双氯芬酸钠滴眼液4次/d滴眼，检查视力、眼压及眼前节情况。术后1周、1个月、3个月、半年及1年复查，检测UCVA、BCVA、眼压、角膜内皮、IOL位置及眼球情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS27.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对样本 t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义；
并发症采用百分数表示。

术后1周、1个月的UCVA(logMAR)分别为0.51±0.26和0.38±0.24，均较术前(1.67±0.65)提高，差异有统计学意义(t=9.979，P＜0.05；
t=11.130，P＜0.05)。术后1周BCVA为0.33±0.22，与术前BCVA(0.35±0.24)相比，差异无统计学意义(t=1.648，P =0.109)；
术后1个月BCVA为0.25±0.23，与术前BCVA相比，差异有统计学意义(t=5.750，P＜0.001)。

术后3个月角膜内皮细胞计数为(2 410.38±430.36)个/mm2，与术前(2 440.72±428.12)个/mm2相比，差异无统计学意义(t=1.675，P=0.075)。

OCT检查术后1周、1个月、3个月、半年、1年IOL位置均居中(图1)，均未发现IOL发生夹持、偏位及倾斜情况，图1为术后3个月情况。术后IOL襻均位于巩膜层间，隧道口密封良好(图2)；
IOL相对虹膜等组织位置稳定，光学中心居中。

图1 术后3个月OCT IOL位置居中，与虹膜相对位置稳定。

图2 术后3个月OCT IOL襻在巩膜层间固定稳定，襻前方巩膜瘢痕化，隧道口密封良好。

术后眼压为13.8～21.3 mmHg，平均(16.2±2.4)mmHg，其中7眼(21.9%)发生短暂眼压升高(最高38.5 mmHg)，经治疗后1周内眼压降至正常水平。

术后11眼(34.4%)出现角膜上皮水肿，经治疗2周内均恢复透明；
4眼(12.5%)出现玻璃体少量血细胞性混浊，经治疗后1个月内出血吸收。所有患者术后前房炎症反应均较轻，未发生角膜内皮失代偿、视网膜脱离、黄斑水肿、晶状体襻裸露等严重并发症。

在白内障手术中，各种原因引起的晶状体囊膜不足以支撑IOL时，需要特殊的Ⅱ期IOL植入。传统的后房型巩膜缝线悬吊IOL植入术的缺点：手术时间长、对组织损伤大；
技术较复杂、并发症较多、学习曲线长；
缝线刺激引起长久眼部不适、缝线溶解导致IOL偏位、脱落等[3-5]。临床工作者开始探索其他手术方式。Gabor等[6]率先尝试将IOL襻直接固定在巩膜内，开启了无缝线巩膜层间固定IOL植入的先河。随后，Agarwal等[7]应用生物胶闭合巩膜切口，Ohta等[8]进一步改良切口，但该术式扔存在诸多问题。

Khatri等[9]创造性地在角膜缘外制备平行角膜的板层巩膜隧道、将IOL襻置入固定。2017年Yamane等[10]应用30 G针头将IOL襻引导固定于巩膜层间后，烧灼IOL襻末端并将其纳入巩膜隧道内，增强了IOL的稳定性，减少了巩膜渗漏。之后，国内姜惠等[11]、陈运信等[12]在Yamane术式基础上，直接用23～29 G针头经结膜穿刺入巩膜，在巩膜层间潜行一段距离后进入后房予以固定。回顾资料并结合临床实际，我们发现现有IOL巩膜层间固定术式存在巩膜隧道不易制作、巩膜穿刺点及潜行距离无量化等问题，易导致IOL襻固定不牢固及两侧襻不对称，进而导致IOL远期倾斜偏位；
并且现有术式均联合了前房或后房灌注，对设备要求高、对组织有额外损伤且综合花费高。综上，结合我科具体条件，在保证安全的前提下，我们总结摸索了一套无缝线巩膜层间固定Ⅱ期IOL植入手术方式。

该手术特点如下。①由于结膜滑动性大且不易干燥，制作结膜瓣、暴露巩膜便于定位进针点和测量巩膜层间隧道长度。②角膜标记环和眼用规的应用，前者将两侧进针点标记在同一条子午线上，后者量化巩膜层间隧道长度，再加上一致的隧道走向，共同利于IOL双襻在巩膜层间固定对称、自然舒展，从而增加IOL的稳定性和位置居中性。③在操作顺序上：预制两侧巩膜层间隧道和主切口，此三步对眼球施压较大，完整的眼球壁可不依赖灌注维持眼压的稳定。巩膜进针点不必囿于2：00、8：00，保证两点在同一条子午线上即可。④玻璃酸钠的适量应用：除前房外，眼内进针位置也注入一定量玻璃酸钠，以减轻操作中对玻璃体的扰动，避免玻璃体溢出、嵌顿，进而避免玻璃体牵拉及牵拉性视网膜脱离的发生。⑤其他注意点：1 mL针头弯折弧度尽量接近IOL襻弧度，便于IOL襻插入针孔；
瞳孔充分散大，以便在直视下完成所有操作，避免刺伤虹膜等组织；
固定前襻时后襻应留在主切口外，防止IOL掉入玻璃体内；
调整好IOL位置后，若露在眼外的襻较长，可剪去两侧同等长度襻尾再烧灼还纳；
此外尽量避开3：00、9：00水平位，因此处睫状后长动脉水平穿巩膜而过，容易误伤血管出血[13]。

本研究显示，术后1个月BCVA较术前明显提高，且后续随访中所有病例视力趋于稳定，表明此术式可有效改善无晶状体眼患者的视觉功能。术后3个月角膜内皮细胞丢失不明显，表明手术对眼前节损伤小。IOL位置是术后随访工作的重点关注目标，本研究所有纳入病例在1年随访期内IOL均无崁顿、偏斜和移位情况，术中巩膜隧道长度的量化及进、出针点的对称是IOL稳定、居中的有力保障。术后所有病例均无低眼压，表明所有手术切口闭合良好、无巩膜隧道漏发生。手术并发症中7眼眼压偏高，考虑眼内残留玻璃酸钠及炎症反应所致；
11眼角膜水肿考虑与术中损伤角膜内皮或术后眼压偏高有关；
4眼玻璃体积血考虑巩膜表面少量出血顺穿刺口流入眼内或术中损伤虹膜毛细血管所致。

本手术优点如下。①借助器械定位进针点并量化巩膜隧道长度、改进隧道走向，使IOL双襻在眼内对称固定、降低IOL发生偏中心和倾斜。②优化手术步骤并适当应用玻璃酸钠，手术不依赖灌注可顺利完成。③对设备及耗材要求简单：1 mL针头为最常见的26 G皮试针头，手术器械仅需要白内障小切口套包外加角膜标记环、眼用规和玻璃体镊，即便在设备相对有限的基层医院也可不受限制开展。④手术操作耗时短、难度低，学习曲线较巩膜缝线悬吊固定短，手术安全可行、术后并发症低。⑤相较于传统的巩膜缝线固定手术，本方法可避免手术缝线引起的眼部刺激及远期缝线降解导致IOL脱位、需重新手术等弊端。最后特别强调：本报道32眼均为Ⅱ期IOL植入，若有残存玻璃体崁顿或前段玻璃体未清除患者不宜选用此术，否则会造成IOL倾斜或玻璃体牵拉引起牵拉性视网膜脱离等严重并发症。

本研究存在如下不足。①纳入研究样本数量偏少，且是回顾性分析。我们打算在此基础上，以巩膜缝线悬吊病例为对照组，纳入更大样本作前瞻性随机对照分析，通过对比定量研究，进一步证实该术式的优势。②术后IOL位置的观察方式和指标欠量化。本研究仅通过裂隙灯及前节OCT照相来观察IOL位置是否存在倾斜，没有依靠更专业设备量化分析IOL倾斜情况。③该术式IOL存于眼内的稳定性和安全性有待进一步长期观察、随访。