基于ERAS理念的清单管理模式在减重代谢外科围手术期管理中的应用

张铖，杨蓓，潘定宇，李震，杜丽

武汉大学中南医院肥胖症与代谢病外科中心 武汉大学中南医院肝胆胰外科 湖北省肝胆胰疾病微创诊治临床医学研究中心，湖北 武汉 430071

肥胖症是一种以体重超常和体内脂肪严重蓄积为特点的慢性代谢性疾病，会导致心血管疾病、2型糖尿病及某些癌症的发生[1]，也会造成抑郁症、焦虑症、暴食症等心理问题，严重影响病人的身心健康和生活质量[2]。作为治疗中重度肥胖及其并发症最有效的方法，减重代谢手术(metabolic bariatric surgery， MBS) 可以保持体重持续有效下降，还可预防、缓解、治疗肥胖相关并发症，降低死亡风险[3-5]。肥胖病人长期遭受肥胖及其伴随病的影响，加之手术本身所产生的应激源，如果没有清晰的围手术期流程，病人很容易产生负性情绪，影响手术效果[6]。清单式管理具有目标导向性和计划性等优势，同时存在可调控性和反馈性的特点，被广泛应用于临床管理中，并取得良好效果[7]。自我科施行加速术后康复(enhanced recovery after surgery， ERAS)以来，根据《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》[8]及《减重与代谢外科加速康复外科原则中国专家共识(2021版)》[9]等完善MBS围手术期流程及指引，于2021年10月开始将基于ERAS理念的清单管理模式应用于MBS病人的围手术期管理，提高了病人的康复效果，减少病人住院时间，提高临床工作效率，取得了较好效果，现报告如下。

一、研究对象

采用方便抽样的方法，以在武汉大学中南医院肥胖症与代谢病外科中心进行减重手术的132例病人作为研究对象。入组标准：(1)年龄≥18岁，符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》[8]手术指征；
(2)在本中心首次进行MBS；
(3)知情并同意，且自愿参与本研究。排除标准：(1)术后伴有严重并发症；
(2)有精神疾病史及认知障碍的病人；
(3)在本中心进行修正减重手术的病人。为避免不同管理模式及两组病人沟通交流对研究结果产生影响，本研究以2021年1-2月入院的手术病人为对照组(67例)，以2021年11-12月入院的手术病人为干预组(65例)。两组病人在年龄、性别、体质量指数等一般资料方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，在基线资料上具有可比性，见表1。本研究已获得武汉大学中南医院医学伦理委员会审批(批件号：2021087K)。

表1 两组病人基本资料对比

二、方法

对照组病人接受常规MBS病人围手术期管理模式，入院后由个案管理师对病人讲解术前管理及检查等注意事项、术后康复锻炼、饮水计划、出院宣教和随访管理等相关内容。干预组病人实施基于ERAS理念的清单管理模式，由个案管理师对术前检查、术前锻炼、术后康复锻炼、饮水计划、出院宣教和随访管理等进行围手术期清单式管理，具体实施模式如下。

1.成立MBS病人围手术期清单管理小组 由本中心护士长担任组长，1名减重代谢外科专职医生担任副组长，减重代谢管理小组的专职医生、护士、个案管理师为组员。

2.制定基于ERAS理念的MBS病人围手术期清单管理模式 根据减重与代谢外科围手术期最新相关指南[3，8-11]，结合MBS病人围手术期重点环节，基于本科室的ERAS模式实施现状，制定MBS病人围手术期管理清单(表2)。清单内容分为术前、术中、术后与出院4个部分，术前完善检查，指导术前锻炼，完善术前准备；
术后营养支持，减轻疼痛，早期锻炼；
出院建立长期随访档案，进行一对一随访。

表2 减重代谢手术(MBS)病人围手术期清单管理

3.实施基于ERAS理念的MBS病人围手术期清单管理 清单设计制作好后，由组长组织本小组成员进行清单内容的培训与考核，保证所有人掌握并落实执行清单。病人入院后，由个案管理师按照清单上的管理内容与病人的需求进行围手术期清单管理。内容完成后，在选择项“是”中打“√”，如未完成，备注原因。管理小组定期召开会议，对存在的问题进行反馈和整改，并持续改进。

三、效果评价

1.两组病人围手术期快速康复效果 评价两组病人围手术期的快速康复效果，包括术后首次肛门排气时间、下床活动时间及住院时间。

2.两组病人不同时间点焦虑情况 采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)[12]评价两组病人的焦虑情况，共20个条目。SAS总分≥50分表示存在一定程度的焦虑，分数越高，表明焦虑程度越明显。

3.两组病人出院时对术后减重专业知识的知晓率 在病人出院时，采用自制的减重手术病人术后减重专业知识问卷进行评价。问卷内容基于指南中关于减重术后病人管理的重点及要点设计，了解病人术后对减重专业知识的知晓情况。共10个条目，包括是否了解术后伤口护理、饮食进阶、术后营养、锻炼、平台期监测、备孕及性生活、复查等内容，是否知晓个案管理师，答案选择为“是”或“否”。

4.两组病人对围手术期管理的满意度 采用自制的减重代谢围手术期管理病人满意度调查表，从沟通交流、检查安排、服务态度、专业知识、给予帮助、工作效率、操作技术、出院指导等方面了解病人对减重代谢围手术期管理的满意度，共包括10个条目，每个条目10分，90～100分为非常满意，80～<90分为满意，小于80分为不满意。满意度=满意及非常满意例数/总例数×100%。

5.医务人员对减重代谢围手术期管理满意度 采用自制的减重代谢围手术期管理医务满意度调查表，从流程管理、职责分工、医护配合、操作技术、沟通交流、专业知识、工作效率等方面了解在实施清单管理前后医务人员对减重代谢围手术期管理的满意度，共包括10个条目，每个条目10分，90～100分为非常满意，80～<90分为满意，小于80分为不满意。满意度=满意及非常满意例数/总例数×100%。

四、统计学方法

一、两组病人术后快速康复指标比较

干预组病人术后快速康复效果更明显，干预组病人在住院时间、术后首次肛门排气时间和首次下床活动时间明显缩短，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组病人术后快速康复指标比较(±s)

二、两组病人焦虑情况比较

两组病人在入院时均有一定程度的焦虑情况，焦虑水平两组间差异无统计学意义(P>0.05)。出院时，两组病人焦虑水平均有明显下降(均P<0.05)，且干预组病人焦虑水平下降更明显(P<0.05)，见表4。

表4 两组病人入院时和出院时焦虑情况比较(±s，分)

三、两组病人出院时对术后减重专业知识的知晓率比较

两组病人在出院时对减重专业知识的知晓程度上差异有统计学意义(P<0.05)，干预组知晓率明显更高，见表5。干预组在“术后复查时间”和“我的个案管理师和医生的联系方式”上的知晓率最高，达100.0%。

表5 两组病人对术后减重相关专业知识知晓率对比[例(%)]

四、两组病人对围手术期管理的满意度比较

实施基于ERAS理念的清单管理模式后，干预组对减重代谢围手术期管理的满意度为100.0%(65/65)，明显高于对照组的91.0%(61/67)，两组差异有统计学意义(χ2=6.098，P=0.014)，见表6。

表6 两组病人对减重代谢围手术期管理的满意度[例(%)]

五、医务人员对减重代谢围手术期管理的满意度

实施基于ERAS理念的清单管理模式后，医务人员对减重代谢围手术期管理的满意度为100.0%(20/20)，明显高于实施前的80.0%(16/20)，两者比较差异有统计学意义(χ2=4.444，P=0.035)，见表7。

表7 医务人员对减重代谢围手术期管理的满意度[例(%)]

MBS是治疗肥胖症及其相关代谢疾病的有效方式。随着MBS术式的不断发展和完善，MBS的围手术期管理也日益被重视，全面有效的MBS围手术期管理对病人的康复和顺利出院有着重要意义[13]。我科自2015年开展ERAS以来，不断优化围手术期管理流程，对各个专科病种制定了全面的ERAS围手术期管理流程。随着本中心减重手术量的不断增加，开始在MBS病人围手术期实施基于ERAS理念的清单式管理，即从院前开始，到术前、术中、术后康复锻炼、饮水，随访对接等方面进行落实，在重点环节上提醒医务人员关注和落实MBS病人围手术期管理重点，促进病人术后康复。

清单管理主要是以逻辑性、系统性、全面性和标准性为特点[14]，对临床工作中可能会发生的问题或风险进行罗列，以保证考虑到所有的环节和问题，避免环节遗漏[15]。本研究结果显示，干预组病人在住院时间、术后首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间上明显优于对照组，说明基于ERAS理念的围手术期清单式管理能提高病人术后康复效果，有效促进病人快速康复。基于ERAS理念的清单管理模式应用于MBS围手术期管理，能够连续动态地反映减重代谢外科手术病人围手术期管理重点，涉及内容全面且具有执行性，医生及个案管理师会主动评估病人是否按照清单内容落实各项重点内容，能够动态了解病人病情及各项内容落实情况，针对不同情况，采取个性化指导措施，指导病人完成清单上的内容，同时病人也主动参与到各项医疗行为中，加上有医生和个案管理师的互动、督促和教育，督促病人落实MBS的ERAS措施，早期下床，早期恢复，真正实现快速康复。

既往研究表明，约有50%择期进行MBS的病人伴有一定程度的焦虑情绪障碍[6]，而未有效控制的焦虑症会严重影响减重手术效果[16]。本研究中，两组病人在入院时均有一定程度的焦虑，在出院时焦虑程度均有明显的降低，但干预组在出院时焦虑程度下降更明显，同时干预组病人在术后减重专业知识的知晓率和对MBS围手术期管理满意度明显高于对照组，说明基于ERAS理念的清单管理模式，能够降低病人的焦虑水平，提高病人减重专业知识水平和满意度。清单管理模式围绕减重代谢围手术期的重点环节，从院前到出院随访对接，每一个环节均有指导和反馈，管理流程更加清晰化，涉及内容更加全面。同时通过各种形式例如小葵花小课堂、微信公众号、视频播放及健康宣教手册等全方位进行指导，能够帮助病人了解围手术期管理的流程和重点，同时对减重代谢相关知识了解也更加全面，尤其是术后各方面的重点内容有系统的认识，不仅从理论方面弥补了病人减重代谢专业知识不足的问题，同时在实践环节上减少病人顾虑和焦虑情绪。在医生、病人及个案管理师的三方互动中，强化病人对术后管理重点的了解，增强其术后恢复信心，缓解其对减重的恐惧和焦虑，对术后应掌握的减重代谢相关知识也进一步得到提升。通过实施基于ERAS理念的清单管理模式，从各方面满足病人对围手术期管理的需求，全方位针对性的管理，增强了病人对医务人员的信任，提高病人在院期间对治疗行为的依从性及康复质量，减少病人住院时间，真正对病人有利，因而干预组病人对MBS围手术期清单式管理更加满意。

实施基于ERAS理念的清单管理模式管理后，医务人员满意度也更高。清单式管理将各项工作流程标准化和具体化，较常规的围手术期管理流程更有指引性。医生、个案管理师和护士是执行者、检查者，也是被检查者，不仅可减少围手术期管理中的工作遗漏及临床工作的不同质性，也能够帮助医务人员实时对各项工作进行检查和改进，更高效地完成任务，从而提高工作效率。当个案管理师对照清单管理完成了术前及术后的各项工作，也能够帮助医生完善各项术前准备，为病人围手术期管理创造更好的条件，促进手术顺利进行及术后康复及时执行，节约时间，有利于持续改进临床质量，提高医疗临床工作效率，提高了医务人员的满意度。

综上所述，基于ERAS理念的MBS病人围手术期清单管理，能够显著提高病人术后康复效果，提升病人术后减重专业知识，减少住院时间，减轻病人焦虑情绪，规范临床医疗行为，提高临床工作效率，优化工作流程，改善病人就医体验。

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