风险预警呼吸道管理策略在电视胸腔镜手术患儿中的应用

李 敏，林辉瑞，刘 晶，沈 洁

(广东省妇幼保健院 广东广州510010)

电视胸腔镜手术(VATS)为微创手术，具有创口小、出血量少、术后恢复快等优点，目前已广泛应用于胸外科治疗中，但VATS手术仍会损伤机体，易并发呼吸道损伤、肺部感染等并发症，影响患者术后康复[1-2]。患儿体格小、胸腔空间小，且肺组织随呼吸通气起伏动作，手术过程中既要保障患儿肺氧合功能，也要顺利进行手术操作，因此手术难度较大，术中护理对保障手术顺利进行、减少患儿呼吸系统损伤至关重要[3-4]。基于风险预警的呼吸道管理策略是在术前、术中及术后针对发生风险较高的呼吸道损伤提前制订干预策略进行针对性预防管理，降低呼吸道损伤等并发症发生风险，但在患儿VATS手术护理中应用较少[5]。本研究以实施VATS手术患儿为研究对象，分析风险预警呼吸道管理策略的应用效果。现报告如下。

1.1 临床资料 选取2020年9月1日～2021年9月30日我院实施VATS的100例患儿。纳入标准：家属同意实施VATS手术；
非呼吸道疾病；
家属签署知情同意书。排除标准：合并感染；
呼吸功能不全；
合并凝血障碍；
合并多器官功能障碍；
体重<6 kg。将患儿按入院顺序分为风险预警组51例和对照组49例。风险预警组男25例，女26例；
年龄3个月～3岁，平均(1.42±0.88)岁；
体重6.5～18(12.01±3.37)kg。对照组男25例，女24例；
年龄2个月～3岁，平均(1.59±0.84)岁；
体重7～19(12.35±3.41)kg。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔基辛宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预。针对患儿发育特点给予针对性护理干预，包括使用美皮康敷料预防皮肤损伤，气管插管时使用可视硬镜确定插管位置，术中每小时检查1次气管插管情况和呼吸音情况，术后注意观察患儿胸廓活动、双肺呼吸音，间隔2 h翻身、叩背1次。

1.2.2 风险预警组 在常规护理干预基础上实施风险预警呼吸道管理策略。了解VATS发生风险较高的并发症以及影响手术进行的情况，如肺部萎陷程度不佳、手术视野不够，肺损伤，气道损伤，咳嗽咳痰，低体温等，分析其原因并给予针对性预防护理干预。①肺部萎陷程度不佳、手术视野不够：稍微垫高其胸部，使患儿躯体呈弓状，使用低压气流量CO2人工气胸，可建立单肺通气辅助肺叶自然塌陷，增大手术视野。②气道损伤：若必须气管插管，采用经口气管插管方式，确定插管位置后尽量一次性插管成功，避免反复移动；
调节气囊压力和时间，插管及拔管时动作轻柔，注意固定患儿上肢和躯体，避免其上肢及身体移动动作导致管道偏移、损伤气道黏膜。③改善通气：通过适当调整患儿头部位置改善患儿气道压及单肺通气效果。④咳嗽咳痰：护理人员时刻关注全麻术后尚未清醒患儿口腔分泌物等，随时吸出，鼓励清醒患儿咳嗽咳痰。⑤低体温：保持手术室温度适宜，适当加温CO2，术中严密监测患儿各项生命体征，若出现异常立即通知医生并采取应对措施。

1.3 评价指标 ①比较两组肺萎陷情况。肺部完全萎陷为满意，肺叶残留少量空气但手术视野充分暴露为良好，肺部仅部分萎陷且手术视野暴露较差为不满意。②比较两组手术结束时肺氧合功能。使用全自动呼吸检测仪器检测比较手术结束时两组患儿氧合指数(OI)、血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。③比较两组手术结束时气道损伤情况。手术结束时采用气道损伤评分[6]评估两组患儿气道损伤情况，气管支气管黏膜基本正常为0分，气管支气管黏膜水肿、充血为1分，气管支气管黏膜糜烂为2分，气管支气管黏膜出血为3分，评分越高表示患儿气管损伤情况越严重。④比较两组术后1周内并发症发生率，包括声音嘶哑、咳嗽咳痰、肺部感染等。

2.1 两组肺萎陷情况比较 见表1。

表1 两组肺萎陷情况比较[例(%)]

2.2 两组手术结束时肺氧合功能比较 见表2。

表2 两组手术结束时肺氧合功能比较

2.3 两组手术结束时气道损伤情况比较 见表3。

表3 两组手术结束时气道损伤情况比较[例(%)]

2.4 两组术后1周内并发症发生率比较 见表4。

表4 两组术后1周内并发症发生率比较[例(%)]

VATS虽然避免了传统胸腔手术造成的大创口，但由于患儿配合度差，导致手术难度增加[7]，因此需要采取有效护理干预措施预防手术创伤。

实施VATS患儿发育不全，器官组织较小，胸廓较柔软，易被压缩，导致无法支撑下侧肺，患儿健肺、患肺之间流体压力梯以及腹部流体压力梯均较成人小，加之患儿氧气需求量大，功能残气量小，缺氧发生风险增加，VATS时侧卧位低氧发生风险更高。患儿术中肺部萎陷程度可能不甚理想，影响手术进行[8]。对此，基于风险预警的呼吸道管理策略提前分析造成患儿肺部萎陷程度不佳的原因，针对性给予预防性护理干预[9]。本研究结果显示，风险预警组患儿肺萎陷程度优于对照组(P<0.05)，说明基于风险预警的呼吸道管理策略干预可有效增加VATS患儿肺萎陷程度。分析原因：基于风险预警的呼吸道管理策略干预在术前评估患儿肺部萎陷程度不佳的原因，针对性给予调整措施及护理，包括调整患儿头部位置来调节其气管导管深浅改善单肺效果和气道压，适当垫高胸腔便于手术操作；
使用低压气流量CO2人工气胸，辅助肺组织萎陷等，从而增加肺萎陷程度，扩大手术视野[10]。

VATS虽然为微创手术，但由于患儿组织发育不良等情况，术中呼吸道损伤风险较高，易导致患儿肺氧合功能障碍、气道损伤等症状，引发术后声音嘶哑、咳嗽咳痰、肺部感染等手术并发症[11]。基于风险预警的呼吸道管理策略即提前预估造成患儿肺氧合功能障碍、气道损伤等情况的原因，针对性给予护理干预，预防其发生[12]。研究结果显示，手术结束时风险预警组OI、PaO2高于对照组(P<0.05)，PaCO2低于对照组(P<0.05)；
术后1周内风险预警组患儿声音嘶哑、咳嗽咳痰、肺部感染发生率低于对照组(P<0.05)，说明基于风险预警的呼吸道管理策略干预可保护VATS患儿肺氧合功能，降低气道损伤风险和术后并发症发生率。分析原因：基于风险预警的呼吸道管理策略干预针对患儿肺氧合功能的影响因素实施预防性护理，包括使用非气管插管；
使用经口气管插管方式固定插管，且插管和拔管时均可视硬镜确定管道位置；
术中注意保温；
术后及时清除气道和口腔内分泌物，避免分泌物积留影响患儿呼吸，从而降低术中和术后患儿肺氧合功能受损、气道受损发生风险及术后并发症发生风险[13-14]。

综上所述，基于风险预警的呼吸道管理策略干预可有效提高VATS患儿术中肺萎陷程度，保障其肺氧合功能，降低气道损伤及术后并发症发生风险，提高手术安全性，可作为临床VATS患儿护理方案推广。