牙齿3度松动 牙周夹板【牙周夹板在牙周病松动牙固定中的应用】

　　牙周病是发生在牙周组织的一类常见疾病,牙齿松动、移位是其主要临床症状。随着病情的发展,患者会出现咀嚼不适甚至无力,松牙多自行脱落或被拔除。因此,稳固松动的牙齿已成为众多口腔医师寻求的目标。牙周夹板作为一种治疗松动牙的矫治器,可将松动牙齿与健康牙齿连结固定而形成新的咀嚼单位,使合力分散于一组牙上,以发挥该组牙的牙周组织功能储备力,减少个别牙承受的超重合力或侧向扭转力的损害,进而起到固定松动牙及恢复咀嚼功能的效果。本文就牙周夹板在牙周病松动牙固定中的应用综述如下。
　　
　　1牙周夹板的生物力学原理
　　
　　在生理范围内,牙对垂直方向外力的耐受性较高,间歇性垂直向合力可促进牙周组织健康。当牙受到侧向力时,就容易发生倾斜移位,此位移程度因牙根形态的不同而有所不同,多根牙对侧向力的耐受性要好于单根牙。此外,旋转力也可使牙周膜纤维撕裂及牙槽骨吸收,导致牙齿松动。牙周夹板将松动牙与健康牙连接成一个新的“多根牙”,建立起新的咀嚼单位。当牙齿受到不同方向合力时,由多个牙根的牙周膜纤维共同承担各个方向的外力,从而分散合力,减轻患牙负担,有利于牙周组织恢复健康。早期Kegel等[1]通过研究认为牙齿松动度的改善主要取决于牙周炎症的控制,与是否使用牙周夹板无关。使用牙周夹板可减小牙齿松动度,而一旦去除夹板后牙齿松动度无明显改善。而近年来的最新研究表明,咬合创伤和牙齿松动可以引起牙周炎的进一步加重,而牙周夹板固定后进行调合和菌斑控制,可以有效地减少咬合创伤和牙齿动度,有利于进行牙周基础治疗,在夹板固定一段时间后,牙周袋探诊深度、出血指数均有显著降低[2]。对上颌牙齿进行夹板固定前后的最大咬合力进行测定,结果表明夹板固定后最大合力大大提高;对于有附着丧失的牙周病患者,夹板固定后的最大合力与健康人牙齿夹板固定后的最大合力相比无显著差别[3]。在一定条件下增加健康基牙数有利于分散合力,更能发挥各牙的代偿能力,使之承受更大合力[4]。
　　
　　2牙周夹板固定的临床指征
　　
　　夹板疗法的目的是使松动牙的移动局限在生理范围内,形成稳定咬合关系,恢复患牙功能,维持牙周组织健康。它还能有效延长患牙的使用寿命, 提高咀嚼效能, 减轻患者痛苦,对改善松动牙齿的预后、巩固牙周基础治疗均有效果。正确使用牙周夹板,可以明显改善严重牙周病患者的舒适度、治疗效果及预后,反之,会进一步破坏牙周健康,松牙治疗适得其反[5]。
　　 牙周病患者牙齿松动的原因可能是支持组织的不足、牙周组织炎症,或有咬合创伤。在牙周夹板治疗前,必须通过牙周基础治疗控制牙周炎症,配合适当调合以纠正咬合干扰,再考虑是否进行夹板固定[6]。如果无法获得稳定的咬合关系和最佳的牙周条件,不推荐使用夹板疗法治疗松动牙齿。若松动牙经过基础治疗,炎症消除并建立平衡牙合,松动度减轻,或者松牙能行使咀嚼功能且无不适,说明该牙已具有适应和代偿功能,此时不必固定。但在完成基础治疗后进行评估,牙松动仍较明显,或牙齿呈“进行性松动”,出现继发性咬合创伤,同时伴随患牙疼痛或不适时,就需使用牙周夹板[7]。对于重度牙周炎患牙,一般在完成龈上洁治和初步的龈下刮治后就应用牙周夹板对松牙固定,否则无法做进一步的牙周袋深部刮治和牙周翻瓣手术。有研究认为,对于老年牙周病患者按照牙周基础治疗-松牙固定-牙周手术的顺序早期修复,可缓解症状,改善外观,且能够增强患者治疗信心,提高满意度,其效果优于基础治疗-牙周手术-松牙固定的顺序治疗[8]。
　　
　　3牙周夹板的分类及临床应用
　　
　　临床工作中,依据松动牙固定时间的长短,可将牙周夹板分为暂时性和永久性两类。
　　3.1 暂时性夹板:暂时性夹板包括尼龙丝、不锈钢丝、临时性的固定修复体、复合树脂材料等[9-10]。临床上通常将几种材料联合应用。此外,合板可以帮助磨牙症患者固定松动牙。尼龙丝或不锈钢丝联合复合树脂粘结夹板在临床上应用较广泛。这种夹板利用尼龙丝和不锈钢丝在树脂中的机械固位作用将松动牙与健康牙连结在一起,其优点是方法简便易行,材料来源广泛,造价低廉经济,多用于治疗前牙松动。其强度较好,故能抵抗正常的前牙咬合力,且具有较好的美观效果[11]。但是咀嚼过程中夹板受到的较大切应力和剪应力可能会严重影响夹板治疗的成功率。
　　临时性的固定修复体不仅仅可以恢复外观,而且可作为永久性固定修复体的参考。当临时性固定修复体使用一段时间后,医生可以对患者的牙周情况和咬合情况进行再评估,进而对修复体的最终设计做出合理修改。玻璃纤维加强型复合树脂(glass fiber-reinforced composite resin)可作为临时冠桥应用于个别牙齿缺失的松动牙列的修复[12]。随着材料学的发展,各种新的牙科材料以它们独特的性能逐渐运用于临床。超强玻璃纤维具有极高的抗挠曲强度(可达1000Mpa),良好的美观舒适效果,其与复合树脂间完美的相融性使二者间无任何界面而形成一体的化学结合,能够分布并传导应力[13]。超强玻璃纤维牙周夹板外形美观、操作简单、性能持久等优点尤其适用于前牙区的固定[14]。研究者对56名患者的162颗牙用超强玻璃纤维行牙周固定,对牙周指数(periodontal index,PI)、龈沟出血指数(sulcular bleeding index,SBI)、牙龈指数(gingival index,GI)、牙周袋深度等进行10个月的随访记录,经统计分析发现行牙周固定后牙周袋平均减少0.58mm,SBI和GI分别降低2.55和1.95,同时患者的口腔卫生有很大改善。该研究表明超强玻璃纤维是一种可恢复功能又兼顾美观的牙周固定材料[15]。
　　3.2 永久性夹板:永久性夹板是通过固定式或可摘式修复体制成的夹板,多在暂时性夹板固定后,牙周组织显示有初步的修复或再生现象,患牙症状消失或控制时使用。它主要包括可摘式永久夹板、固定式永久夹板和圆锥形套筒冠夹板三种类型。永久性夹板可以消除或者减轻咬合创伤,增加功能的稳定性,并且更为美观。Akaltan等[16]对36名双侧后牙游离缺失患者用舌板型可摘局部义齿(RPD)进行修复并随访30个月后发现余留牙松动度有所改善。他们认为合理的设计可使义齿分散合力,舌板可起到牙周夹板的作用;定期随访督促患者进行菌斑控制亦是牙齿松动度得以减少的重要因素。利用带连续合支托的可摘局部义齿修复上前牙缺失,不仅可以恢复缺失牙,而且可稳固因附着丧失导致的松动牙。在近中基牙的近中面和远中基牙的远中面设置斜面导板,义齿的支架可作为牙周夹板对松动度不同的牙起到支持作用[17]。林侠等[18]用铸造联冠作固定牙周夹板,2年内有效率达100% ,可减少食物在龈间隙的嵌塞和滞留, 有利于口腔卫生。黎慧瑜等[19]用金属烤瓷联冠把松动牙固定起来,结果治疗前后的菌斑指数、龈沟出血指数、牙周探诊深度均有显著改变,牙周附着水平无改变,从而认为金属烤瓷联冠是作为牙周夹板治疗重度牙周病较理想的方法。在固定夹板治疗中,还有人应用连续嵌体做牙周夹板固定松动治疗,均取得了明显的疗效[20]。对于牙列缺损的牙周炎患者亦可用固定夹板进行修复。日本学者对一名上颌侧切牙缺失的牙周病患者采用粘结桥和粘结金属夹板联合修复,随访7年未出现修复体的脱落,并且认为这种联合修复方式相对于传统的固定桥修复有更好的长远效果[21]。Corrente等[22]应用树脂粘结固定桥对牙周病患者进行缺牙修复和牙周夹板固定,十年后患牙的保存率为76.2%。
　　套筒冠义齿既具有可摘局部义齿摘戴方便易于清洁的特点,又具有固定义齿异物感小、功能修复良好的优点。套筒冠义齿不仅具备将松动牙与健康牙连接的牙周夹板作用[23-24],还可以通过牙体预备调整患牙的冠根比例,对伸长牙、倾斜牙进行必要的纠正,消除牙龈萎缩、牙槽骨吸收所造成的牙间隙和倒凹区。在临床应用中,对牙槽骨吸收严重的牙周病患牙通常采用缓冲型套筒冠义齿进行修复治疗。由于牙周支持组织条件差,设计上可以增加基托面积,增大粘膜承受的合力,减少基牙承受的合力,有利于患者牙周组织的修复。Langer等[25]经过多年的临床研究指出, 对牙周炎伴牙列缺损需牙周夹板固定的患者采用套筒冠修复, 不仅修复了缺失牙, 更利于对余留牙起到夹板固定的作用。圆锥型套筒冠义齿摘戴方便,外部结构可以取下,以便对基牙邻面、龈缘等部位进行清洁,有利于建立良好的菌斑控制环境,有效地防止食物残渣和菌斑的附着。Langer还认为内冠边缘可随时进行有效的清洁, 尤其利于家庭口腔护理,不会对基牙产生不良反应,牙槽骨得到稳定与恢复, 优于一般的固定义齿。
　　
　　4 牙周夹板固定后的维护
　　
　　有学者对夹板固定后的牙齿进行随访观察,在探诊深度、牙龈指数、菌斑指数等方面夹板固定前后没有显著变化,因而认为只要设计和制作合理,牙周夹板不会妨碍口腔卫生[26]。由于牙周病是一种长期的慢性疾病,治疗时需要医生的耐心和患者的配合。医生要与患者进行充分沟通,使患者树立治疗牙周病的信心。还要对患者进行正确的口腔卫生指导,让患者坚持日常清洁和保健, 养成良好的口腔卫生习惯。同时,督促患者定期进行牙周病的系统治疗及复查。
　　总之,牙周夹板作为一种牙周病的治疗手段,必须建立在完善的牙周治疗基础上,应通过基础治疗和调合消除疾病的原发因素。牙周夹板的结构本身不应妨碍口腔卫生保健措施。同时,加强卫生宣教,提高患者的口腔卫生保健措施是最为重要的因素。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Kegel W,Selipsky H,Phillips C.The effect of splinting on tooth mobility during initial therapy[J]. J Clin Periodontol,1979,6(1):45-58.
　　[2]Forabosco A,Grandi T,Cotti B.The importance of splinting of teeth in the therapy of periodontitis[J]. Minerva Stomatol,2006,55(3):87-97.
　　[3]Kleinfelder JW,Ludwigt K.Maximal bite force in patients with reduced periodontal tissue support with and without splinting[J].J Periodontol,2002,73(10):1184-1187.
　　[4]王 军,施长溪.复合树脂牙周夹板与其它类型夹板的比较-光弹应力分析[J].实用口腔医学杂志,1993,9(2):105-108.
　　[5]Mosedale RF.Current indications and methods of periodontal splinting[J].Dent Update,2007,34(3):168-170, 173-174,176-178.
　　[6]Serio FG,Hawley CE.Periodontal trauma and mobility. Diagnosis and treatment planning[J]. Dent Clin North Am,1999,43(1):37-44.
　　[7]Bernal G,Carvajal JC,Munoz-Viveros CA. A review of the clinical management of mobile teeth[J]. J Contemp Dent Pract,2002, 3(4):10-22
　　[8]张建强,李岩峰,孙 鹏,等. 从患者角度探讨老年牙周病松动牙治疗程序的选择[J].中华老年口腔医学杂志,2008,6(4):208-210.
　　[9]Strassler HE,Serio CL. Esthetic considerations when splinting with fiber-reinforced composites[J]. Dent Clin North Am,2007,51(2):507-524.
　　[10]Pollack RP.Non-crown and bridge stabilization of severely mobile, periodontally involved teeth. A 25-year perspective[J].Dent Clin North Am,1999,43(1):77-103.
　　[11]刘 奇, 毛 钰. 粘结夹板对于前牙重度牙周炎的疗效观察[J].实用口腔医学杂志,2005,21(6):845-847.
　　[12]Kumbuloglu O,Aksoy G,User A. Rehabilitation of advanced periodontal problems by using a combination of a glass fiber-reinforced composite resin bridge and splint[J].J Adhes Dent,2008,10(1):67-70.
　　[13]Rappelli G,Putignano A.Tooth splinting with fiber-reinforced composite materials: achieving predictable aesthetics[J].Pract Proced Aesthet Dent,2002,14(6):495-500.
　　[14]Meiers JC,Duncan JP,Freilich MA,et al. Preimpregnated, fiber-reinforced prostheses. Part II. Direct applications: splints and fixed partial dentures[J].Quintessence Int,1998,29(12):761-768.
　　[15]Tokajuk G,Pawi�ska M,Stokowska W,et al.The clinical assessment of mobile teeth stabilization with Fibre-Kor[J].Adv Med Sci,2006,51(Suppl 1):225-226.
　　[16]Akaltan F,Kaynak D.An evaluation of the effects of two distal extension removable partial denture designs on tooth stabilization and periodontal health[J]. J Oral Rehabil,2005,32(11):823-829.
　　[17]Ma PS,Brudvik JS.Managing the maxillary partially edentulous patient with extensive anterior tooth loss and advanced periodontal disease using a removable partial denture: a clinical report[J].J Prosthet Dent,2008,100(4):259-263.
　　[18]林 侠,王 梅,腾南平,等. 铸造联冠固定牙周夹板支持式覆盖义齿修复[J].口腔颌面修复学杂志,2001,2(3):164.
　　[19]黎慧瑜, 潘 宣,刘雪云. 金属烤瓷联冠固定夹板治疗重度牙周病的疗效[J].牙体牙髓牙周病学杂志, 2005,15(8):464-466.
　　[20]刘 洋,费 涛,王 奕.连续嵌体固定夹板治疗后牙牙周病[J].口腔颌面修复学杂志,2003,4(1):37-38.
　　[21]Minami H.Long term observation of fixed prosthesis using adhesion pontic and adhesion splint for missing upper lateral incisors of a patient with severe periodontitis[J].Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi,2007, 51(3):608-611.
　　[22]Corrente G,Vergnano L,Re S,et al.Resin-bonded fixed partial dentures and splints in periodontally compromised patients: a 10-year follow-up[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2000,20(6):628-636.
　　[23]Mengel R,Lehmann KM,Metke W,et al.A telescopic crown concept for the restoration of partially edentulous patients with aggressive generalized periodontitis: two case reports[J].Int J Periodontics Restorative Dent, 2002, 22(2):129-137.
　　[24]Polansky R,Haas M,Lorenzoni M,et al.The effect of three different periodontal pre-treatment procedures on the success of telescopic removable partial dentures[J].J Oral Rehabil,2003,30(4):353-363.
　　[25]Langer Y,Langer A.Tooth-supported telescopic prostheses in compromised dentitions: a clinical report[J]. J Prosthet Dent, 2000,84(2):129-132.
　　[26]Vályi P,Gorzó I,Varella T,et al. Effect of occlusal therapy with FRC splint on periodontal parameters in maintenance phase[J].Fogorv Sz,2005,98(4):159-163.
　　
　　[收稿日期]2009-09-22 [修回日期]2009-12-28
　　编辑/李阳利