临床药师与妇科医师合作进行更年期患者门诊管理的药学实践

金杨红，崔晓飞，王淑贞，李东*，许利敏（.濮阳市油田总医院药学部，河南 濮阳 45700；
.濮阳市油田总医院妇科，河南 濮阳 45700）

目前，药学门诊已成为医院药学发展的重要方向，可以为患者提供更好的药学服务，有助于提高药物治疗的准确性[1]。医药联合门诊是药学门诊的模式之一，更强调与医师的合作与配合，利于优化患者的治疗方案[2]。

更年期是指女性绝经及其前后的一段时间，包括绝经过渡期和绝经后期[3]，需要对该阶段女性进行全面生活方式指导和健康管理，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）[4]。绝经的本质是卵巢功能衰竭，卵巢功能衰竭导致的雌激素水平下降使绝经后女性全身各系统、器官加速衰老。在这个生理阶段，女性常常出现骨质疏松、高血压、糖尿病、血脂紊乱等多种疾病的困扰[3]，时常就诊于多个不同科室，应用多种药物，心理上承受很大压力，非常需要专业的药物应用指导。

本文就本院临床药师与妇科医师合作进行更年期患者用药管理的工作模式进行总结，探讨临床药师在更年期患者用药管理中的作用，以期为患者提供更优质的药学服务。

1.1 服务对象

就诊于更年期门诊的所有围绝经期及绝经后有更年期综合征表现的患者。尤其关注合并心血管疾病、糖尿病、血脂异常和骨质疏松的患者。

1.2 硬件设施和具备条件

妇科更年期门诊诊室和宣教室；
诊室具备门诊医师工作病历系统和合理用药信息支持系统；
绝经相关症状的诊疗流程、围绝经期女性Kupperman 量表；
宣教室配备示教电子屏、更年期保健科普知识手册等。

1.3 团队构成

由1 名妇科主任医师和1 名内分泌临床药师组成。

1.4 药物治疗管理工作流程

首先，由医师问诊，患者回答，药师根据问诊内容记录患者基本信息；
然后，在医师制订患者个体化治疗方案后，对患者进行药学服务，流程图见图1。药学服务内容主要是：① 填写“药物治疗指导记录表”，补充患者个人信息（包括患者姓名、年龄、身高、体重、文化程度、联系方式、既往病史、用药史等）和目前药物治疗方案；
②用药指导和用药宣教；
③ 患者用药咨询问题解答；
④ 患者生活方式指导；
⑤ 引导患者扫描“秋日思语”微信公众号和本院更年期微信患者群，关注更年期科普知识。最后，药师整理患者信息并归档保存，患者进行药学服务满意度评价。

图1 药物治疗管理流程图Fig 1 Flow chart of medication therapy management

2.1 基本信息

自2021年2月至2022年2月共接诊女性更年期患者327人，416人次，年龄（48.0±7.9）岁。对接诊并建档的327 例患者数据进行统计分析，数据输入和统计软件为EXCEL 2021。

2.2 合并疾病情况

统计发现，更年期患者人群中约36.4%的患者合并阴道炎、骨量减少、高血压、血脂紊乱、糖尿病等疾病（见表1）。更年期合并疾病与更年期女性雌激素水平下降相关，雌激素对女性的生殖和泌尿系统、心血管、骨骼、神经系统等都有诸多的益处。由于雌激素的缺乏，更年期症状逐渐出现，严重影响女性的身心健康和生活质量，需要专业医师和药师的指导。

表1 更年期合并疾病Tab 1 Combined diseases of menopausal patients

2.3 用药情况

2.3.1 MHT 药物使用情况 327 例患者中，使用MHT 方案治疗的患者245 例，未使用MHT 方案治疗的患者对其进行健康生活方式指导。我院MHT 药物选择合理，符合指南推荐使用天然的或接近天然的孕激素。药师需要掌握性激素药物的用法用量、禁忌证、用药注意事项等（见表2）。

表2 绝经激素治疗药物使用情况Tab 2 Use of menopausal hormone therapy drugs

2.3.2 常用药物种类 更年期患者症状颇多，常常同时使用多种药物，根据“用药治疗记录表”统计常用药物，结果见表3。

表3 更年期患者常用药物种类Tab 3 Types of common drugs in menopausal patients

更年期患者常用药物构成与合并疾病相关。阴道炎和泌尿系感染用药多涉及抗菌药物的合理使用。降压药、降糖药和降脂药的使用，要结合患者的临床症状，在健康生活方式的基础上，进行用药指导和用药宣教。同时，正确的补钙方式和抗骨质疏松药物治疗也是药师药学服务工作的重点。

2.4 药物治疗相关问题

对这327 例患者存在的药物治疗相关问题进行总结分析，结果见表4。结果发现平均每位患者存在1.43 个药物治疗相关问题，排名前3 位的问题依次是用药依从性差（40.13%）、药物治疗不当和无效的药物（31.12%）、药物治疗不足（16.74%）。用药依从性差是更年期患者普遍存在的问题；
药物治疗不当和无效的药物主要体现在自行购买中药或保健品进行治疗等；
药物治疗不足主要体现在不能长期坚持绝经激素治疗，降压药、降糖药未规律服用。这些问题均反映出药师用药宣教及正确用药指导的必要性，这也是药师药学服务的重点内容。

表4 药物治疗相关问题分析汇总[n(%)]Tab 4 Summary of medication-related problems [n(%)]

2.5 药学服务内容

327 例更年期患者均接受临床药师个体化的用药指导，对药学服务满意度为100%。具体药学服务内容详见表5。

表5 具体药学服务内容总结及举例Tab 5 Summary and examples of specific pharmaceutical care contents

更年期患者对性激素治疗缺乏正确的认识，不清楚药物正确的用法用量，同时要考虑用药禁忌，因此，性激素治疗知识宣教和用药指导是药学服务工作的重点，有利于提高患者用药依从性。其次，由于更年期患者合并用药种类较多，药师根据合并用药进行药物重整，使患者临床获益最大化。最后，更年期症状的改善是需要综合管理的，健康的生活方式是基础，因此健康生活方式指导也是药学服务工作的一部分，有利于增强患者治疗的信心。

药物治疗管理（medication therapy management，MTM）是药师为患者提供全流程的药物治疗管理服务，以帮助患者建立用药记录、纠正用药差错、调整治疗药物而最大程度地实现合理用药[7]。

MTM 药学管理模式在国内外备受关注，是美国目前最主要的药学服务模式[8-9]。国内医院经MTM 模式干预后，慢性病患者的用药管理水平均显著升高[5]。在医药联合门诊，药师通过MTM 模式，能提升患者用药的合理性、安全性和有效性[10]。

笔者在更年期医药联合门诊，借鉴MTM 模式，结合自身专业知识为更年期患者提供用药治疗指导，同时总结经验和思考现状。

3.1 医药联合门诊开设的必要性

目前我国还没有临床药学服务的标准化模式，如何发挥药师的专业能力，保障患者用药安全，门诊药学服务是药学服务转型的切入点[10]。药师加入医疗团队，可以协作对药物的安全、有效、经济使用进行专业指导。

3.2 更年期门诊药学服务的必要性

随着人类寿命的延长，更年期已成为女性生命周期中一个重要阶段，其健康管理工作也越来越受到重视。药师参与不仅可缓解医师工作压力，同时可对患者用药进行专业、细致的指导。目前已有多种形式的面向更年期女性的药学服务开展[10]，如代表性的北京大学第一医院更年期联合门诊，是一种团队协作模式，由医师、药师、营养师和护士组成，共同为更年期女性提供系统和个体化诊疗服务，并实现了药学服务收费[11-12]。这体现了更年期患者群体对门诊药学服务的需求。同时，实现药学服务收费也是药师工作的目标和方向，是药师自我价值的体现。

3.3 开展过程中遇到的问题及解决措施

3.3.1 服务时长问题 从表4药物治疗相关问题分析可以看出，更年期患者健康管理指导和性激素知识宣教非常重要，但是门诊的时间毕竟有限。因此，我们建立了患者微信群，给予患者解疑答惑。并且，医师和药师会举办更年期知识和用药知识宣讲活动，为广大更年期患者提供帮助。

3.3.2 全程监护问题 由于更年期激素替代治疗需要精细权衡利弊，定期监测生化、妇科检查、乳腺检查等，因此需要全过程监测管理。但是更年期患者对自身疾病和治疗存在很多盲区和误区[11]，需要临床药师建立档案，对重点患者进行长期追踪管理。

3.4 更年期患者MTM 效果

更年期患者合并疾病比较多样[13]，临床药师不仅要关注患者绝经激素治疗用药，同时要帮助患者重整合并用药，进行用药指导、相互作用的审核和安全性监测。如何正确服用药物是患者迫切的用药指导需求，与文献报道一致[14]。本文收集到的ADR 信息，均是药师主动询问得知，而患者本身尚未识别。因此，药师不仅需要告知患者可能出现的常见ADR，而且需要帮助医师和患者提高对ADR 的敏感程度和上报意识。研究也表明，医药联合门诊，药师的参与有利于及时发现ADR，帮助患者重新评估和优化用药治疗方案，使患者临床获益最大化[15]。结果显示，患者对更年期基本认知、激素治疗、药师的认知均有提高。

3.5 未来发展和努力方向

临床药师在医药联合门诊可以直面患者提供药学服务，深入参与患者的MTM，并有利于实现专病药学门诊的开设和药学服务收费。但目前，患者对临床药师工作认知度还有待提高，临床药师对患者用药有效性、安全性和依从性的评估仍需要长期追踪和关注。