颅耳沟皮管修复耳轮部分缺损_耳轮缺损的命运

　　[摘要]目的:探讨使用颅耳沟皮管修复耳轮部分缺损的方法。方法:以颅耳沟区的解剖学研究为基础,根据耳轮缺损部位及大小,设计形成颅耳沟皮管,再分2～3次转移以修复部分耳轮缺损。结果:本组选择外耳轮部分缺损患者8例,均以颅耳沟皮管修复外耳轮缺损,术后移植皮管全部成活,且耳廓外形满意。结论:颅耳沟皮管修复耳轮缺损,能提供足够的修复用组织,是一种安全可靠、效果满意的手术方式。
　　[关键词]颅耳沟皮管;部分耳轮缺损;修复
　　[中图分类号]R764.9[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)06-0835-03
　　
　　Application of cephaloauricular furrow tube flap in reconstruction of partial helix defect
　　ZHANG Jin-guang,HE Le-ren,ZHUANG Hong-xing
　　(Auricular Reconstructive Center,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo review the anatomic basis and introduce clinical application of cephaloauricular furrow tube flap in the reconstruction of partial helix defect.Methods 8 cases of partial helix defects were all repaired by this tube flap through 3 stages.The tube flap were designed in cephaloauricular furrow, and later were transposed in 2～3 surgical stages to rebuild the helix rim defect. Results All tube flaps were survived well postoperatively,and the fine structures of helix were satisfied. Conclusion The application of cephaloauricular furrow tube flap can provide enough tissue,and is a safe and ideal technique for the reconstruction of partial helix defect.
　　Key words:cephaloauricular furrow tube flap;partial helix defect; reconstruction
　　
　　皮管转移是整形外科中一种经典的修复组织缺损的方法。耳轮是耳廓卷曲的游离缘,其缺损直接破坏了耳廓特有的卷曲弧度以及外耳的整体轮廓,耳轮部分缺损多为外伤所致,影响美观,患者修复的愿望往往十分迫切。自2000年以来笔者应用颅耳沟皮管修复耳轮部分缺损病例8例,手术都取得了满意效果。
　　
　　1一般资料
　　1.1 一般资料:本组8例,男性5例,女性3例,年龄14～55岁。缺损原因:人咬伤1例,动物咬伤3例,外伤3例,烧伤1例。缺损至修复时间6月～1年者2例,1～2年者2例,2～10年者4例。缺损范围:耳轮缺损范围:长2～4cm,宽0.2～0.4cm。
　　1.2解剖学基础:耳周围主要供血动脉有耳后动脉和颞浅动脉,耳后动脉大部分起于颈外动脉外侧壁, 有15 %起始于枕动脉。耳后动脉向耳背侧发出3～5支分支, 供应耳软骨以及耳背皮肤的血供, 并与颞浅动脉的分支吻合。并且耳后动脉向乳突区发出2～3 支分支, 供应耳后乳突区筋膜及皮肤的血供。根据乳胶灌注后的结果, 在正常耳的乳突区从颅耳角起始, 耳后动脉的分支可以供应宽度为5.5～7cm(平均6.4cm), 长度为8～9.6cm(平均8.9cm)的耳后筋膜瓣[1-3]。吴念等[4]发现颞浅动脉顶支有耳后直接分支,颞浅动脉除有向颅顶的分支以外,还存在较大的耳后直接分支,先行向后上,然后呈垂柳状走向耳后乳突区。如图1、2
　　1.3 手术方法:皮管转移一般需要3期完成。手术设计如图3。1.3.1 根据耳轮缺损范围的大小设计颅耳沟皮管的长度和宽度,一般皮管的长度至少相当于耳轮缺损之长的1.5倍,切取管形皮瓣长宽比例约为3～4∶1。美蓝标记设计切口。
　　1.3.2 0.5%利多卡因注射液局部浸润麻醉,按设计线切开皮肤及皮下组织,紧贴深筋膜层浅层分离,将皮瓣的两侧创缘向内缝合形成皮管。
　　1.3.3 皮管断蒂前需进行皮管血液循环训练,此法是将一条橡皮筋环绕拟切断的皮管一端,橡皮筋下垫2层小纱布,适度拉紧橡皮筋后用蚊氏钳将橡皮筋夹住即可,皮管一端的血供被阻断,第一次阻断5min,以后每次增加5min,3～4次/天,直至阻断1h以上无血运不良即可断蒂转移。皮管与耳轮相接处应切成楔形嵌入缝合。
　　1.3.4 二期手术于一期术后4周作皮管断蒂,先切断皮管一端蒂部,转移至耳轮缺损的一端。4周后再行第三期手术,将皮管另一端断蒂移转于耳轮缺损的另一端,展开皮管修复缺损。最后一次剖开皮管时,可根据局部缺损形态作适当修整,但勿修剪皮下脂肪,避免损伤真皮下血管网,维持皮管的丰满度。
　　
　　2结果
　　本组术后观察,8例皮管全部成活,无皮肤感染及皮瓣坏死发生,早期皮管较周围耳轮稍粗,经3个月到半年消肿后,外耳外形恢复满意。
　　
　　3典型病例
　　某女,20岁,一年前因车祸致左耳部分缺损,查体:左耳轮上部部分缺损,宽度约2.5cm。设计颅耳沟皮管,长约6cm,切开皮肤及皮下组织,紧贴深筋膜层浅层分离,形成皮管。4周后,二期手术,先切断皮管近心端,转移至耳轮缺损的一端。4周后再行第三期手术,将皮管另一端断蒂移转于耳轮缺损的另一端,展开皮管修复外耳轮缺损。皮管完全成活,形态满意(图4)。
　　
　　4 讨论
　　4.1耳轮缘缺损的特点及利用皮管修复的手术选择:耳轮是耳廓最外方皮肤及软骨构成的弧形隆起,上部分耳轮向耳甲方向弯曲形成问号形状,向前下形成耳轮脚,逐渐消失于耳甲中[5]。各种原因造成的耳轮缺损,由于其位置外露,即使范围很小,畸形也很明显。耳轮缺损的原因常见于外伤、烧伤,及肿瘤切除术后,先天性缺损少见。根据耳廓的特点和受伤机理,多数缺损发生在上部及中部,缺损范围较小,所以颅耳沟皮管的长度和直径足以满足修复耳轮缺损。由于耳轮特殊的形态和明显的位置,使患者对缺损修复手术的期望值很高,增加了整形外科医师的修复难度。整形外科医生曾采用多种方法为部分耳廓缺损进行修复,取得满意效果[6-9]。修复方法有复合组织游离移植、邻位皮瓣、上臂皮管[10]等方法,耳后乳突区皮瓣、耳前皮管、耳后皮管、颈部皮管亦常用[11-13]。应用皮管法修复耳轮部分缺损是传统术式,Tagliacozzi(1597)描述了应用耳后无头发皮瓣修复耳郭上部和下部缺损,Pierce(1930)曾用细小的颈部皮管制造耳轮。如果按2.5:1设计颈部皮管,如宽度较小,皮管较细,则长度有限;如宽度较大,则皮管较粗,不符合耳轮的外观要求。虽也可通过皮管一期中间留“桥”,二期断桥的方法,可以形成长宽比例6:1的细长皮管,但增加了手术的复杂度。皮管转移至外耳的过程中,由于患者的被动体位,增加了患者痛苦,供区遗留明显瘢痕,皮管法修复外耳缺损存在争议。对比以上手术方式,我们采用的颅耳沟皮管法经3～4次皮管移转,既能修复缺损,又不给供区留下明显瘢痕,将手术痕迹隐藏于颅耳沟内,而且患者不需要被动制动体位,痛苦少。治疗过程中,无创面暴露,感染机会少,花费小,最终效果满意,容易为患者接受。
　　4.2 颅耳沟皮管修复耳轮缺损的优势
　　4.2.1 血管解剖优势:耳廓的血供十分丰富,有来自颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉和枕动脉多支动脉供血。耳后动脉沿耳廓根部上行,发出数个耳后支分布于耳廓后内侧面。较之其他皮瓣,耳后皮瓣浅筋膜层血管网最为丰富,微血管间存在着广泛的吻合,丰富的血供保证了细长皮管的成活。而来自于颞浅动脉顶支的垂柳样分支,走向耳后乳突区,其充足的血管压力保证了转移后皮管远端的良好血运。充足的血运使形成皮管的皮瓣长宽比例为3～4:1,较颈部、上臂皮管血运为佳。
　　4.2.2 皮管的形态学优势:皮管远近端附近的充分可靠的血供来源,不仅可获取较大面积的组织瓣,而且可根据缺损大小设计超过普通皮管长宽比例1.5:1的皮管,利于修复塑形,形成耳轮。同时皮管较上臂和颈部皮管顺应性好,可根据缺损位置进行灵活旋转,虽有扭转,亦无血运障碍之虞,可满足任意位置耳轮缺损的修复。我们认为:颅耳沟区层次清晰,可移动性强,皮下组织菲薄,形成的皮管不显得臃肿,转移后,基本上和周围的正常耳轮厚度一致,非常符合了外耳轮缘细长而且饱满的特点,这较耳后皮瓣推进法[14]修复后耳轮形态更完美。
　　4.2.3 供区优势:耳后区皮肤与耳廓组织的皮肤同源,从色泽、质地上来说是最为理想的修复耳廓缺损的供区[15-16]。颅耳沟皮管的供区隐藏于颅耳沟深处,手术痕迹亦可很好的隐蔽。而且颅耳沟区张力较颈部和上臂内侧为小,减少了张力导致瘢痕形成的可能性。分期手术过程中,颅耳沟皮管不会给患者的工作、生活带来任何不便。
　　4.3 注意事项:①我们在手术前需根据缺损的部位、范围大小设计颅耳沟皮管长度,设计皮管的长度一般相当于耳轮缺损之长度的1.5倍,我们认为其长度至少比缺损的耳轮长1/3,切取管形皮瓣长宽之比为3～5∶1,既可保证皮管血运,有足够的组织修复量,又无张力、扭曲和逆转情况;因此,术前较为精确的测算和设计对手术的成功及术后效果是至关重要的;②皮管转移距上次转移手术时间不应少于3周,且需经皮管血运训练,以保证皮管血运良好;③对于耳轮缺损还合并有耳舟等其它结构损伤时,单纯以皮管修复,往往不能获得耳轮缘的弯曲弧度,结合软骨支撑或其它手段是必要的;④对于耳轮缺损长度>3cm,宽度>0.4cm的缺损,单纯以颅耳沟皮管修复,效果不满意。对于这种类型病例,我们常使用扩张皮瓣法耳再造或颈部皮管转移修复,但供区瘢痕明显,术区消肿慢。
　　
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　　[收稿日期]2009-03-16 [修回日期]2010-03-28
　　编辑/张惠娟