[新型纤维桩在前牙残根二次修复中的临床应用]牙残根修复

　　随着科学技术的发展和民众生活水平的提高，人们对美观的要求也在不断提升。对于残冠残根的处理方法由过去的拔除变为根管治疗后使用核桩冠修复，这样可以最大限度地恢复缺损牙齿的形态和功能，延长牙齿的使用寿命。铸造金属桩插入根管以获得固位的修复方法已被临床医师广泛使用，但其存在腐蚀、过敏，影响全瓷冠修复的美观和可能会造成核磁共振检查伪影等缺点[1]。此外，其过高的弹性模量是造成牙齿受到过大咬合力而致折断的重要原因之一，临床经常见到金属桩核冠修复后牙根折断而无法避免被拔除的噩运。为了克服金属铸造桩的缺点，扩大桩冠的修复范围，改善修复效果，人们开始研究采用新的材料进行核桩冠修复。
　　近几年来，预成桩特别是纤维桩逐渐进入牙科领域并得到广泛推广，其在残根的即刻修复及二次修复方面作用较为显著，更有效保存了残根。已有不少学者对纤维桩的力学性能进行了大量研究，证明纤维桩修复牙体后应力主要集中在桩本身或牙颈部而不是根尖，因此更有利于保护牙根。临床试验表明，纤维桩的临床效果更令人满意。Ferrari[2]等对200例患者进行了为期4年的回顾性研究，比较了碳纤维桩和传统的铸造桩的临床使用效果，结果显示碳纤维桩的4年临床成功率达到95%，失败率仅为5%。其中3%是由于失去随访，2%为根管治疗的失败引起。本文选用新型高强度玻璃纤维桩二次修复前牙残根并进行报道。
　　
　　1材料和方法
　　1.1 临床资料：2008～2009年来我院口腔科门诊就诊的患者60例（男20例，女40例），共75颗上前牙，年龄18～60岁。患者都曾作过前牙桩冠修复，但因种种原因失败，前牙残根尚可保存。
　　纳入标准：残根清除残渣腐质后经完善根管治疗，根尖周无进行性炎性病变；牙周健康，松动度＜Ⅰ°；临床冠高度≥1.5mm以获得足够的牙本质肩领；牙根有足够长度（保证桩骨内长度＞根在骨内长度的1/2）。
　　1.2 材料：玻璃纤维桩及其配套根管钻系列（ParaPost Fiber Lux, Coltène/Whaledent，瑞士），配套免酸蚀预处理剂，配套粘结剂ParaBond(A、B双组分，Coltène/Whaledent，瑞士)，双固化高强度树脂水门汀暨成核树脂ParaCore（Coltène/Whaledent，瑞士）。光固化机（VIPTM,Bisco,USA，输出功率500MW/cm2））,硅橡胶（Silagum Handmix，DMG，德国），排龈线及排龈器，烤瓷熔附金属全冠（南京明皓义齿加工中心）。
　　1.3 方法
　　1.3.1 牙体预备：去净根面及根管内龋坏牙体组织及原有充填物，经过完善根管治疗10～14天。去除薄壁弱尖及无机釉，保留残根大于1.5mm的牙本质肩领。拍摄X片决定选用桩的长度与直径，保证根尖留有4～5mm的牙胶尖，桩径为根径的1/3，且根管壁厚度≥1mm。用ParaPost根管预备钻从小型号到大型号预备根管，直至达到合适长度与直径。选择相应纤维桩，并用金刚砂车针修改长度。
　　1.3.2 纤维桩的粘结：酒精消毒纤维桩表面和根管内部并吹干待用。预处理剂涂于根管内部及牙根断面，30s后纸尖吸去根尖多余材料，气枪吹2s。将粘结剂A、B等量混合后涂于根管内和桩表面，30s后气枪轻吹2s。
　　将等量树脂水门汀基质和催化剂置于纸上混合数秒后置于根管内部和桩表面，缓缓将桩插入根管内部固位，使多余水门汀溢出，轻加压，直至水门汀凝固并去除多余材料。
　　1.3.3 树脂核的成型：继续在修复体表面涂布预处理剂和粘结剂，使用注射器在配套成核帽中注射核型材料并将之加压放于已完成的修复体冠方，光照40～60s直至完全固化。
　　1.3.4 烤瓷全冠修复：按黄金烤瓷全冠牙体预备要求备牙，比色、双线排龈并用硅橡胶取模。
　　1.4 效果评价：符合以下标准为成功[3]：桩核冠无松动、移位、脱落或折断；牙齿无变色、无叩痛；牙龈无红肿及染色；X片检查示牙根无吸收、无折裂、根尖周无病变。任何1项不符合即为修复失败。
　　
　　2结果
　　修复后3个月、6个月、12个月以及15个月随访观察。其中2例纤维桩核发生松动脱落，1例桩折断；其余纤维桩核固位良好，无根折、桩折、牙齿或牙龈病变现象，成功率为96%。
　　
　　3讨论
　　随着粘结材料及复合体的发展，纤维桩的应用日益增多。纤维桩由聚合物树脂基质包绕着碳纤维或石英纤维组成，与传统铸造金属桩相比，纤维桩有许多优点。例如：操作时间短，减少就诊次数；弹性模量低，防牙折，易于取出进行二次修复；生物相容性好，耐腐蚀；由于同为树脂材料，与树脂类水门汀结合力较强。纤维桩系统的半透明性和自然颜色为患者提供了令人满意的美学修复[4]。
　　本实验中进行二次修复的残根，根管形态已遭破坏，有些根管口呈喇叭口状或漏斗状，根管壁变薄，使之承受载荷的能力下降。因此，牙本质内应力越高，越容易折断，给临床处理带来较大困难。
　　有学者[5]指出，纤维桩在提高前牙薄弱残根抗疲劳强度方面优于铸造桩，为临床二次修复残根提供可能。由于纤维桩具有与牙本质接近的弹性模量，能使应力沿桩长轴表面均匀分布，减少应力集中，与具有较高弹性模量的铸造桩相比，前者有效降低了牙根折裂的几率。国内学者[6]也指出，纤维桩与根管内壁之间的粘结力可以将桩在承受咬合力时形成的对根管的楔力转化为对根管壁内侧的拉应力，避免了楔力作用造成的牙根垂直向折裂，而且牙根中心向的拉应力提高了根管治疗后牙齿整体的抗折能力。即使发生折裂，其折裂也多为桩与核之间折裂。
　　本实验中取得成功的关键在于：①对适应症严格把握，不用于深覆牙合等咬合紧的病例；②保存至少1.5mm高度的牙本质肩领甚为重要。当然，纤维桩修复也有失败情况，其失败模式主要为桩或冠粘结失败[7]，根折的很少见。本实验中桩脱落的原因可能是隔湿未完全或根充材料中的丁香油成分对树脂的阻聚作用影响了粘结效果；而选择过细的桩则易导致桩折断。这提示临床使用纤维桩核系统修复时应尽量避免使用含丁香油成分的根充材料，操作时严格按照步骤进行，如有可能使用橡皮障隔湿，并且根据实际根管直径来选择合适的纤维桩。
　　因此，临床修复残冠残根时，如果不需要改变牙冠方向且有足够的牙本质肩领时，建议首先考虑纤维桩核修复牙齿。这样可以在完善根管治疗的基础上，首次就诊即可获得良好的临时牙修复，减少就诊次数，节约临床时间和成本。
　　总之，在符合适应症的前提下，利用纤维桩对前牙残根进行二次修复，大大推动了保存齿科和美容修复的发展并减少就诊次数和椅旁时间，值得临床推广应用。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Lippo VJ,Tammer J,Anna-Maria LB,et al.Flexural properties of fiber reinforced root canal posts[J].Dent Mater,2004,20(1):29-36.
　　[2]Mannocci F,Sherriff M,Watson TF.Three-point bending test of fiber posts[J].J Endod,2001,27(12):758-761.
　　[3]张玉惠，刘 敏，王 频，等.高强度玻璃纤维复合树脂桩修复牙冠大部分缺损临床效果观察[J].实用医院临床杂志，2007，4（2）：42-43.
　　[4]张 彦，苏发君.高强度纤维桩全瓷冠修复的临床应用[J].中国美容医学，2010，19（1）：96-97.
　　[5]李秉鸿，赵 雪，包 扬，等.2种桩核材料修复薄弱残根的抗疲劳强度比较[J].上海口腔医学，2009，18（1）：69-72.
　　[6]王林虎，刘书平，郭家平，等.玻璃纤维桩联合双固化树脂水门汀修复前牙残根残冠[J].中国美容医学，2010，19（2）：263-264.
　　[7]Cagidiaco MC,Goracci C,Garcia-Godoy F,et al.Clinical studies of fiber posts:a literature review[J].Int J Prosthodont,2008,21(4):328-336.
　　
　　[收稿日期]2010-10-18[修回日期]2010-11-30
　　编辑/何志斌