[耳后入路下颌角截骨术的应用解剖研究]下颌角截骨术

　　[摘要]目的:通过对下颌角区域解剖结构的逐层研究,确定出耳后入路下颌角截骨术操作的安全层次和范围,为该术式的顺利实施提供可靠的参考。方法:选用成人头颅标本11具(男8,女3)22侧。大体进行肉眼解剖,微细结构在10倍手术放大镜下解剖,使用游标卡尺(精确到0.02mm)测量相关数据。结果:耳后入路历经的层次由浅入深依次是皮肤、皮下脂肪、颈阔肌及耳后筋膜浅层、腮腺咬肌筋膜、腮腺和咬肌及胸锁乳突肌、下颌骨骨膜、下颌骨。绝大多数标本在皮肤、皮下脂肪、颈阔肌及耳后筋膜浅层未见重要血管神经走行。在颈阔肌深层,面神经颈支平下颌角处与下颌角顶点距离最短,为(0.993±0.179)cm;颈外静脉平下颌角处、腮腺下缘、面神经下颌缘支与下颌角顶点距离较近,分别为(1.223±0.298)cm、(1.211±0.735)cm、(1.354±0.338)cm;耳大神经平下颌角处、面动/静脉跨下颌骨下缘处至下颌角顶点的距离较远,分别为(2.047±0.339)cm、(2.612±0.511)cm。结论:耳后入路下颌角截骨术有其安全操作层次和范围可循,下颌角区域的逐层应用解剖及数据测量对该手术入路有指导意义。
　　[关键词]下颌角截骨术;耳后入路;应用解剖
　　[中图分类号]R322[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)02-0212-03
　　
　　Applied anatomical research on mandibular angle osteotomy from post aurem approach
　　CHENG Wei,SONG Jian-xing
　　(Department of Plastic Surgery, Changhai Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai,200433,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveThe purpose of this research was to determine the anatomic layers and distances of the mandibular angle region, and to assess mandibular angle osteotomy from post aurem approach in prominent mandibular angle.MethodsDissections of the mandibular angle region were performed in 11 adult cadaveric heads (22 laterals). Distances ranged between mandibular angle vertex and important anatomic structures nearby were measured in each lateral with 10 times operating loupe and vernier caliper.ResultsThe way from post aurem has been through a progressive approach followed by skin, subcutaneous fat, platysma and superficial fascia of post aurem, fascia parotidea masseterica, parotid gland, masseter muscle and sternocleidomastoid muscle, mandibular periosteum and the mandible. Mostly there were no important vessels and nerves in the skin, subcutaneous fat, platysma and superficial fascia layers. Deep in the platysma, the distance between cervical branch of the facial nerve even with the mandibular angle and the mandibular angle vertex was short, mainly(0.993 ± 0.179)cm. The distances from jugular vein even with the mandibular angle, the lower edge of the parotid gland andmarginal mandibular branch of the facial nerve to the mandibular angle vertex were longer, which were (1.223 ± 0.298)cm,(1.211 ± 0.735)cm,(1.354 ± 0.338)cm, respectively. The even longest distances were from great auricular nerve even with the mandibular angle, the point that facial artery and facial vein cross the margin of mandible to the mandibular angle vertex, which were (2.047 ± 0.339)cm,(2.612 ± 0.511)cm, respectively. Conclusion Our findings suggest that the post aurem approach is feasible for mandibular angle osteotomy. Besides, the preopration anatomy guidance is helpful.
　　Key words:the mandible osteotomy;the approach from post aurem; applied anatomy
　　
　　在东方人的审美观念中,女性以卵圆形的面部轮廓为美。然而,下颌角肥大会导致面部轮廓呈现方形,往往使女性失去温柔、妩媚的特征。目前临床最常用的矫治方法为下颌角截骨术,其手术入路主要有口外、口内、口内与口外联合及耳后入路四种。其中耳后入路术式由于具有完全为无菌操作,切口隐蔽但暴露良好等优点[1],逐渐受到国内、外整形外科学者的关注。但是,该术式所涉及的重要结构多,且以往对这一入路的安全操作层次和范围的应用解剖研究相对较少,造成术者对该入路的应用解剖不熟悉,术中可能损伤重要解剖结构,导致严重的手术并发症[2]。针对这一问题,我们在2009年2月至6月期间对11具头颅标本进行解剖观察,总结出耳后入路下颌角截骨术的手术安全操作层次和范围,提出可供参考的解剖学标志,为耳后入路下颌角截骨术的实施提供应用解剖学依据。
　　
　　1标本和方法
　　
　　1.1 标本:选用经10%甲醛溶液固定、改良氧化铅-明胶经颈总动脉灌注的成人头颅标本11具(男7,女4)22侧。
　　1.2 设计切口及解剖:于常规耳后切口位置分别向上、下延长:自颅耳沟上缘起经颅耳沟向下,绕过耳垂后继续沿下颌支后缘及下颌骨下缘走行至颏部;为清楚暴露本区域解剖结构加做耳前切口:自耳垂下方绕过耳垂沿耳前向上,与颅耳沟上缘切口会合后转向枕部发际边缘,并延伸至乳突附近。以实际手术入路为依据,由耳后皮肤至下颌角骨质逐层、以颅耳沟上缘为起点由近及远地进行肉眼解剖,微细结构在10倍手术放大镜下解剖。
　　1.3 观测相关指标:观察耳后、下颌角区域的解剖层次,行经每一层次的重要血管、神经的分布、走行特点及其与下颌角的位置关系。用游标卡尺(精确到0.02mm)分别测量下颌角顶点至耳大神经、颈外静脉、腮腺下缘、面神经颈支、面动静脉跨下颌骨下缘处、面神经下颌缘支的直线距离,记录测量结果。
　　1.4 数据处理:所得数据采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理,均以x±s表示。
　　
　　2结果
　　
　　2.1 下颌角区域的解剖层次:由浅入深依次是皮肤、皮下脂肪、颈阔肌及耳后筋膜浅层、腮腺咬肌筋膜、腮腺和咬肌及胸锁乳突肌、下颌骨骨膜、下颌骨。
　　2.2 各层次的血管、神经的分布、走行及毗邻关系
　　2.2.1 皮肤与皮下脂肪层:该层未见重要血管、神经走行(图1)。
　　2.2.2 颈阔肌及耳后筋膜浅层:4.55%(1侧/22侧,左侧)可见耳大神经分支由耳后筋膜浅层表面穿出,穿出点位于乳突附近,沿耳后筋膜浅层表面斜向前上走行至耳垂及耳廓后方。其余标本在该层次未见重要的血管、神经走行。
　　2.2.3 颈阔肌深层:在该层次,与下颌角毗邻、易受损伤的重要解剖结构众多,由后上向前下依次有:耳大神经主干及分支、颈外静脉、腮腺、面神经颈支、下颌缘支、面动静脉(图2、图3)。
　　2.2.3.1 各结构分布、走行特点及其与下颌角的位置关系:耳大神经主干位于下颌角的后方,大致平行于同侧下颌骨平面,由后下至前上方向走行于颈阔肌深面,一般可见2～3支分支,偶见有分支穿出至颈阔肌浅面(如前所述)。耳大神经与下颌角的距离随头部体位变化而改变,举颏、头部转向对侧时变远、变深,颏部贴近胸部、头部转向同侧时变近、变浅。
　　颈外静脉位于下颌角处附近的后方深处,由前上斜向后下方走行于颈阔肌深面,方向与下颌骨下缘向后的延长线基本垂直。颈外静脉与下颌角的距离也随头部体位变化而改变,其方式与耳大神经相同。
　　腮腺大部分腺体与同侧下颌骨骨面处于同一平面,位于下颌角后上方。腮腺的下缘与下颌角位置关系不一,大部分位于下颌角水平之上,13.64%(3侧/22侧,左一右二,2具不同标本)腮腺下缘达到或超过了下颌角水平。
　　面神经颈支位于下颌角后方,由腮腺下缘穿出时与下颌角几乎在同一平面,向前下方走行逐渐进入同侧下颌骨平面深部,偶可见其分支及与耳大神经、面神经下颌缘支的交通支,最终进入颈阔肌深面。
　　面动脉由下颌角后方深部逐渐向浅部走行,方向大约与下颌骨下缘垂直,于咬肌止点前缘跨过下颌骨下缘进入面部,走行于颈阔肌深面与下颌骨骨膜的浅面之间。面静脉与面动脉伴行,大多位于面动脉后方。在靠近咬肌前缘处,面动静脉之上有面神经下颌缘支跨过。
　　面神经下颌缘支大多位于下颌角前方,沿咬肌筋膜浅面,由下颌骨后缘附近斜向前下方走行,在咬肌前缘处越过面动静脉浅面,最后分支进入颈阔肌、下唇诸肌和颏肌。4.55%(1侧/22侧,左侧)下颌缘支位于下颌角后下方,出腮腺后由下颌角后方深部绕过下颌角,跨过下颌骨下缘进入面部
　　2.2.3.2 测量数据结果:下颌角顶点与各解剖结构之间的距离见表1、图4。面神经颈支平下颌角处与下颌角顶点距离最近,为(0.993±0.179)cm;颈外静脉平下颌角处、腮腺下缘、面神经下颌缘支与下颌角顶点距离较近,分别为(1.223±0.298)cm、(1.211±0.735)cm、(1.354±0.338)cm;耳大神经平下颌角处、面动/静脉跨下颌骨下缘处至下颌角顶点的距离较远,分别为(2.047±0.339)cm、(2.612±0.511)cm。其中,面神经颈支平下颌角处与下颌角顶点距离数据变异程度最小,腮腺下缘、面动静脉跨下颌骨下缘处与下颌角顶点距离数据变异程度较大,其余数据变异程度居中。
　　2.2.4 下颌骨骨面:在咬肌覆盖的范围内,未见重要血管、神经走行(图3)。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1 研究的意义:下颌角肥大是由于双侧下颌角明显后突或外翻所致的一种面部轮廓缺陷,在东方人群中很常见, 其主要矫正方法为下颌角截骨术[3-5]。经口内入路是目前下颌角截骨术常用的手术入路,具有术后不遗留瘢痕、不易损伤神经等优势[6]。但口内入路非无菌手术,术野暴露欠佳,有引起相关并发症的风险。归来等报道407例口内入路下颌角截骨术患者术后发生的与口内入路相关并发症有下唇麻木、张口受限、口角撕裂、弥漫性渗血和面动脉出血等[7]。金尚训等报道76例口内入路手术中3例发生面动脉出血,另有1例发生下颌支劈裂[6]。为避免上述风险和并发症,近年来部分学者开始尝试采用耳后入路实施下颌角截骨术[1,8-9]。该术式完全为无菌操作,切口隐蔽且术野暴露相对较好,术后效果令人满意。张金等报道26例病例术后表示非常满意者23例,满意者3例[10],赵珍珍等报道21例经耳后入路下颌角截骨术后满意度平均9.0分[11],并发症为颌面部血肿1例。但是,耳后入路途经多个重要组织结构,对明确该入路解剖层次和结构标志的要求更高。以往对下颌角肥大整形术的解剖学研究多局限于下颌骨本身固有解剖数据的测量[12-13],而对下颌角与周围组织结构关系的应用解剖报道甚少[14]。本研究按照耳后入路实际手术进程进行解剖,总体上围绕解剖层次展开,依次观察各层中重要解剖结构的走行、分布特点及其与下颌角的位置关系,进行相关数据测量,总结出术中操作的安全层次和范围,为术者提供可靠参考。
　　3.2 安全操作层次和范围:本研究结果表明:皮肤与皮下组织层未见重要血管、神经走行;在颈阔肌及耳后筋膜浅层,仅有部分标本可见耳大神经分支由耳后筋膜浅层表面穿出,未见其它重要血管、神经走行。在颈阔肌深层,依次遇到的重要结构有耳大神经主干及分支、颈外静脉、腮腺、面神经颈支、下颌缘支、面动静脉。面神经颈支平下颌角处与下颌角顶点距离最短,为(0.993±0.179)cm;颈外静脉平下颌角处、腮腺下缘、面神经下颌缘支与下颌角顶点距离较近,分别为(1.223±0.298)cm、(1.211±0.735)cm、(1.354±0.338)cm;耳大神经平下颌角处、面动/静脉跨下颌骨下缘处至下颌角顶点的距离较远,分别为(2.047±0.339)cm、(2.612±0.511)cm。
　　由此,我们可以总结出耳后入路的安全操作层次及范围:在由切口剥离软组织至下颌角的过程中,由于耳大神经、颈外静脉、腮腺及面神经颈支、下颌缘支、面动静脉等结构均位于颈阔肌及耳后筋膜的深面,在颈阔肌及耳后筋膜浅层内进行操作,可避免上述结构的损伤,故安全层次为颈阔肌及耳后筋膜浅层。但在切口处剥离软组织时,需要注意耳大神经分支的变异情况,以避免其损伤。在从颈阔肌浅层到达下颌骨骨膜、暴露下颌骨时,腮腺、面神经下颌缘支的容易被损伤,这是因为它们距离下颌角近,且与下颌角几乎处在同一平面;颈外静脉、面神经颈支距下颌角也很近,但由于它们处在下颌角深部,与下颌角的距离主要与深度不同有关,只要操作层侧不超过同侧下颌骨平面,一般不会损伤到颈外静脉和面神经颈支。所以在暴露下颌骨的过程中,安全层次为下颌骨骨面,安全范围是咬肌所覆盖范围。术中应从下颌角顶点进入深层直至骨膜,然后在下颌骨表面、咬肌覆盖范围内进行剥离及截骨操作,基本可避免腮腺和面神经下颌缘支的损伤。操作时应当避免距离咬肌前缘过近,以防伤及面动静脉。
　　3.3需要注意的问题
　　3.3.1 本研究结果中,腮腺下缘与下颌角顶点距离数据变异程度最大(图4)。其原因可能是:有13.64%(3侧/22侧,左一右二,2具不同标本)腮腺下缘达到或超过了下颌角水平。在这种情况下,无论腮腺下缘超出下颌角顶点距离为多少,对于手术而言都是危险的,所以它们的距离均以0记。这样,使得腮腺下缘与下颌角顶点距离数据变异程度增大。在术中暴露下颌骨时,应仔细辨认、操作,对腮腺加以保护,避免其损伤。
　　面神经颈支与下颌角顶点距离数据变异程度最小(图4)。所以,尽管其距离下颌角最近,但位置相对固定,术中易于保护,不易损伤。这可能是没有关于面神经颈支损伤报道[14]的原因之一。
　　3.3.2 本研究中未统计面动脉与面静脉的位置关系,而将它们一同记为“面动静脉”。原因是:面动脉、面静脉相互伴行,无论它们之间位置关系如何,对于手术而言,都必须以距离下颌角最近的血管的后方为安全范围。在术中,这一安全范围可用咬肌来定位,其覆盖的范围内是安全的。
　　3.3.3 耳大神经主干、颈外静脉与下颌角的距离随头部位置的变化而变化。其可能的原因为:耳大神经主干、颈外静脉走行于胸锁乳突肌表面,位置相对固定,而下颌角的位置可随头位变化而改变;故当头位改变时,耳大神经主干、颈外静脉与下颌角的距离随之改变。所以,手术最好采用举颏位,并转向对侧,使耳大神经主干、颈外静脉等与下颌角的距离最大化,以避免其损伤。
　　总之,耳后入路下颌角截骨术有其安全层次和范围可循,下颌角区域的逐层应用解剖及数据测量对该手术入路有指导意义。
　　
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　　[收稿日期]2009-10-25 [修回日期]2010-01-11
　　编辑/张惠娟