【结核病预防性服药知情同意书】结核病预防性服药治疗对象

　 **大学新华学院结核病预防性服药知情同意书

　 为了您的身心健康，预防传染性肺结核在学校的传播和流行。需对结核菌素试验（PPD）强阳性感染者进行药物预防性治疗。 一、预防性化疗的人群 如果您曾与传染性肺结核患者有密切接触，结核菌素试验（PPD）反应硬结均径≥15mm，或皮试部位出现水疱、坏死、淋巴管炎，胸部X线检查未见异常。提示您感染了结核菌，且具有较高的发病几率，必须接受抗结核药物预防性治疗。 二、为什么要进行药物预防性治疗 卡介苗对成人没有保护作用，而PPD强阳性反应者又是一个新近感染者，一个新感染者一年内有10%将成为新的结核病人，通过服用抗结核药品可以有效阻止或减少发病。 三、药物预防性治疗方案 1．单服异烟肼：每天服1次（晨起空腹），每次300mg，连续服6个月。 2．异烟肼和利福平每日服一次（晨起空腹），每次300mg异烟肼、每次450mg利福平，连续服3个月。 四、服药过程需做的检查 服药前首先要检查肝、肾功能，以确定化学预防者能否服药。服药期间需1个月检查1次肝、肾功能，服药结束后检查1次肝、肾功能。可随时监测肝、肾功能的变化。 五、禁忌症 药物过敏、精神疾患、肝肾功能异常者。 六、服药后可能会出现的不良反应及处理 ①胃肠道反应，如恶心、厌食、呕吐、腹痛、腹泻；②肝功能异常，③肾功能异常；④白细胞及血小板减少。 不良反应一般多发生服药的初始阶段，1-2周后症状自行缓解。如果症状不减轻，立即停药就医并上报以督导服药人员。 七、其他事项 1．异烟肼和利福平由**结核病防治所免费提供；其他费用自理； 2．在督导员面视下督导服药，定期检查肝肾功能按时服药； 3．未经临床医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。

　预防性治疗者签字：

　 电话：

　医生签字： 年

　月

　日

　 **区结核病定点医院

　 **区疾病预防控制中心（盖章） **第四人民医院（盖章）

　**大学新华学院（盖章）