自发性脑干出血_自发性脑干出血的临床及预后分析

　　[摘要]目的分析自发性脑干出血的临床特征、治疗及其预后。方法回顾性总结了自发性脑干出血病人45例。 结果平均住院1.5月左右,基本治愈及显著进步10例,进步15例,无效6例,死亡14例(其中血肿量>5 ml 10例),总有效率为55.56%,病死率为31.11%。血肿量5 ml的大量出血者预后差,由于脑干水肿及血肿的压迫出现第四脑室受压变形形成了脑积水者采用侧脑室外引流手术治疗有效。结论自发性脑干出血病情重、临床预后差,及时合理的治疗是提高抢救成功率的重要因素。
　　[关键词]自发性脑干出血; 脑积水; 治疗; 预后分析
　　[中图分类号]R743.34[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-073-01
　　
　　自发性脑干出血是高血压性脑出血中的一种少见类型,由于其解剖部位的特殊性,极易造成脑干受到破坏而危及生命。因此及时合理的治疗是提高救治成功率的重要因素。现对我科1999年1月～2008年11月收治的自发性脑干出血病人45例进行回顾性总结报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选择湖南省攸县人民医院神经内科1999年1月～2008年11月收治的自发性脑干出血病人45例,本组45例中男性30例,女性15例;年龄40岁以下10例,40～60岁20例,60岁以上15例。有高血压病史38例,糖尿病史15例。活动中发病者31例,安静状态下发病14例。
　　1.2临床表现入院时有血压升高者40例,意识清楚6例、嗜睡5例、昏睡4例、浅至中度昏迷25例、深昏迷5例,呕吐15例,言语含糊不清8例,双眼水平眼球震颤11例,双侧针尖样瞳孔20例,肢体瘫痪40例,一侧病理征阳性26例,双侧病理征阳性10例,脑膜刺激征16例。病程中并发上消化道出血40例,肺部感染38例。
　　1.3辅助检查45例均于发病24小时内全部行头颅CT检查,其中脑桥出血28例(脑桥左侧16例,右侧12例)、延髓6例、中脑出血11例,出血量按多田氏公式计算:血肿量为1～13 ml,其中血肿量5 ml l4例(包含延髓出血6例)。l4例血肿量>5 ml的大量出血者入院时意识均为昏迷状;第四脑室受压变形者10例(包含血肿破入第四脑室4例,破入三、四脑室2例,均为血肿量>5 ml者);合并脑萎缩11例。
　　1.4治疗内科治疗主要措施为脱水降低颅内压,以20%甘露醇与速尿交替使用,根据病情调整剂量与交替时间,预防感染,护胃、护脑、护心、护肾、调控血压及其他对症支持疗法。有18例血肿量>3 ml的病人在病程进展中由于脑水肿及血肿的压迫出现第四脑室受压变形,形成了脑积水者采用了手术治疗,其方法为在内科治疗的基础上,行侧脑室外引流术。取右前额中线旁开2～3 cm、发际后2～3 cm定点,常规消毒、铺巾、局麻下,快速钻孔,用导针引导内径0.3 cm的带盲端开侧孔硅胶管向垂直于两外耳道假想连线方向插入4～6 cm,拨出导针有脑室液流出,固定引流管于头皮;同时部分第四脑室积血者在行侧脑室外引流的同时行腰穿脑脊液置换,每次置换量10～20 ml左右,每天1次,根据引病情保留脑室外引流管10 d左右。
　　2结果
　　观察指标及预后,观察患者的意识状态和肢体活动等体征变化,定期监测血常规、肝肾功能、电解质以及脑脊液,疗效评定按1995年全国第四届脑血管病会议修订的标准执行。平均住院1.5月左右,基本治愈及显著进步10例,均为血肿5 ml 1例;无效6例,其中血肿量5 ml 3例;死亡14例,其中血肿量3～5 ml 4例,血肿量>5 ml 10例;死亡病例中,6例起病后病情迅速恶化,均为血肿量>5 ml者,家属不同意采用手术治疗,在40小时内死于脑干功能衰竭,其余8例在72小时后死于肺炎、脑干功能衰竭及其他并发症,包含18例中由于脑水肿及血肿的压迫出现第四脑室受压变形形成了脑积水者采用了手术治疗的血肿量>5 ml者4例。总有效率为55.56%,病死率为31.11%。无高血压病史及糖尿病史者8例行脑血管造影术,4例显示脑干血管畸形,1 例为动脉瘤,另3例脑血管造影未见异常。
　　3讨论
　　自发性脑干出血是神经系统急重症,病死率高,预后差。脑干出血占脑出血的5%～13.4%,多发生于桥脑,常由于基底动脉供应桥脑的穿通动脉破裂所致[1]。高血压是自发性脑干出血的主要原因[2],本组病例中有高血压病史38例(84.44%),与相关资料中分析的高血压性动脉硬化为脑干出血的第一位病因一致[3]。发病年龄主要在40岁以上的中老年人,在性别间无明显差异。此外脑干部位的血管畸形、动脉瘤,以及糖尿病引起的微血管病变也是脑干出血的常见原因。脑干出血的临床表现较复杂,多急性起病,可表现为剧烈头痛、呕吐、肢体乏力麻木或构音困难等后脑颅神经的症状。大量出血常迅速出现意识障碍,高热,针尖样瞳孔,四肢瘫和双侧锥体束征阳性等,病人可出现呼吸节律改变。
　　对于自发性脑干出血的治疗,目前在临床上仍以内科保守治疗为主,虽然有一些手术清除脑干血肿成功的报导,由于脑干周围结构复杂,手术难度极大,故难以普及。本组15例血肿量5 ml者,病死率为22.22%。这表明对于出血量>3 ml者,继发脑室积血或脑水肿及血肿的压迫出现第四脑室受压变形形成了脑积水者,行侧脑室穿刺外引流术往往是抢救重症病人的关键[4]。脑室外引流降低患者的病死率,可能和引流脑脊液、清除脑干周围积血,进而减轻脑干周围的压力,降低脑干的血管痉挛发生有关。此外,在治疗过程中还要注意防治消化道出血、肺部感染等并发症。
　　过去认为脑干出血预后极差,近年来随着影像诊断技术的提高,对一些临床表现不典型及较轻的脑干出血病例能及时的作出诊断,因而其病死率也有所下降。多数学者认为脑干出血患者的预后与出血量、血肿大小、出血部位及临床症状等因素有关[5,6]。自发性脑干出血的部位多位于桥脑及中脑,病情相对较轻,本组为39例,占86.67%,而延髓出血者因压迫呼吸心跳中枢而病情相对较重。出血量大于5 ml者中死亡10例(71.42%),而小于3 ml者无死亡,遗留神经功能障碍也较轻,说明出血量的大小与患者预后密切相关。本组死亡的14例患者早期均有意识障碍,表明意识障碍是患者预后不良的一种表现,分析其原因可能与被盖部网状结构上行激动系统受损有关。通过分析本组资料表明:轻中型出血量较小,患者意识障碍往往较轻,临床表现也不一定典型,关键是明确诊断;重、极重型出血者临床表现典型,出血量大,易累及脑干多个部位,容易确诊,预后较差,所以及时合理的综合治疗是提高抢救成功率的重要因素。
　　参考文献
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