初始抗凝与溶栓治疗对老年急性中高危PTE患者血浆D-二聚体、cTnT、NT-proBNP、血气分析和超声心动图的影响

方飞美 舒彩敏 杨琼芳

(东阳市人民医院呼吸与危重症医学科，浙江 金华 322100)

肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的一种类型，对患者健康具有极大威胁〔1，2〕。2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》建议〔3〕对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导诊治：首先，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危；
其次，非高危患者根据是否存在右心功能障碍(RVD)和(或)心脏生物学标志物异常，进一步区分为中高危(RVD和心脏生物学标志物升高同时存在)、中低危(单纯存在RVD或心脏生物学标志物升高)和低危(不存在RVD和心脏生物学标志物升高)。针对高危PTE及低危PTE的治疗策略是明确的，但中危PTE特别是中高危PTE的最佳治疗策略仍有争议，尚不明确对这类PTE患者的初始溶栓治疗能否在标准抗凝治疗以外取得远期获益〔4，5〕。目前，急性中高危PTE的最佳治疗策略国际各指南推荐意见不一致，缺乏共识，需要更多的循证医学证据支持〔6，7〕。基于此，本研究旨在探讨初始抗凝与溶栓治疗对老年急性中高危PTE患者血浆D-二聚体、肌钙蛋白(cTn)T、B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、血气分析和超声心动图影响。

1.1一般资料 选择东阳市人民医院于2015年1月至2021年12月老年急性中高危PTE患者80例，依据随机表法分为溶栓组(40例)与抗凝组(40例)。溶栓组男性24例，女性16例；
年龄62～75岁，平均(68.21±3.42)岁；
体重指数(BMI)16～29 kg/m2，平均(22.71±2.28)kg/m2。抗凝组男性25例，女性15例；
年龄61～75岁，平均(68.51±3.46)岁；
BMI 17～28 kg/m2，平均(22.98±2.34)kg/m2。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准 ①依据《肺血栓栓塞诊治与预防指南》〔3〕关于PTE标准，且经CTPA、心脏彩超、心脏生物学标志物确诊；
②年龄60～75岁，性别不限；
③发病至拟行抗凝或溶栓时间≤14 d；
④签署知情同意书。

1.3排除标准 ①出血性脑卒中或不明原因的脑卒中病史；
②3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作；
③中枢神经系统损伤或中枢神经系统肿瘤；
④3 w内严重的创伤、大手术或头部损伤；
⑤1个月内活动性出血(如胃肠道出血、咳血、便血等)；
⑥出血高风险：出血性疾病、出血倾向、出血体质或凝血障碍的证据或病史；

⑦严重肝功能障碍(如肝衰竭、肝硬化、门静脉高压、活动性肝炎等)。

1.4方法 溶栓组：采用初始溶栓治疗，给予注射用阿替普酶50 mg溶于100 ml注射用水，2 h静脉泵入；
抗凝组：采用初始抗凝治疗，初始以普通肝素注射液(初始剂量：80 U/kg)静脉注射，然后继以18 U/(kg·h)持续静脉泵入给药调整以实现并保持激活的部分凝血活酶时间(APTT)为基线值的2.0～2.5倍。两组接受标准剂量的初始溶栓或初始抗凝治疗后，每间隔4 h测定APTT，当APTT低于基线值的1.5～2.0倍(或<80 s)时，开始皮下注射那曲肝素钙注射液(86 U/kg)，每12 h 1次。两组疗程均为7 d。

1.5疗效标准 ①治愈：患者胸痛完全缓解，呼吸困难基本消失，CT肺动脉造影(CTPA)无充盈缺损；
②显效：患者胸痛显著缓解，呼吸困难明显消失，CTPA显示肺动脉栓塞减少≥75%；
③有效：患者胸痛有所改善，呼吸困难有所改善，CTPA显示肺动脉栓塞减少≥25%并<75%；
④无效：患者胸痛无改善，呼吸困难有所改善，CTPA显示肺动脉栓塞减少<25%。

1.6观察指标 ①观察两组治疗前后PTE患者血浆D-二聚体、cTnT和NT-proBNP水平，抽取患者治疗前后空腹外周静脉血3 ml，离心8 min，收集血浆，采用免疫比浊法测定D-二聚体水平，采用电化学免疫发光法测定cTnT水平，采用微粒子化学发光法测定NT-proBNP水平；
②观察两组治疗前后PTE患者血气分析，采用血气分析仪测定动脉二氧化碳分压(PaCO2)和动脉氧分压(PaO2)；
③观察两组治疗前后PTE患者超声心动图，采用PHILIPS IE33彩色多普勒超声仪测定安静状态下肺动脉收缩压(PASP)，根据简化的Bernoulli公式，三尖瓣峰压力梯度=4×(三尖瓣反流速度)，PASP=三尖瓣反流压力梯度+右心房压，肺动脉平均压=0.61×PASP+2 mmHg；
④观察两组PTE患者出血情况。

1.7统计学方法 采用SPSS25.0软件行χ2检验、t检验。

2.1两组疗效比较 溶栓组总有效率(90.0%，治愈18例、显效11例、有效7例、无效4例)显著高于抗凝组(70.0%，治愈14例、显效9例、有效5例、无效12例；
χ2=5.00,P<0.05)。

2.2两组血浆D-二聚体、cTnT和NT-proBNP水平比较 两组治疗后血浆D-二聚体、cTnT和NT-proBNP水平显著低于治疗前(P<0.05)；
溶栓组治疗后血浆D-二聚体、cTnT和NT-proBNP水平显著低于抗凝组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血浆D-二聚体、cTnT、NT-proBNP水平、血气分析、PASP和肺动脉平均压比较

2.3两组血气分析比较 两组治疗后PaCO2显著低于治疗前，而PaO2显著高于治疗前(P<0.05)；
溶栓组治疗后PaCO2显著低于抗凝组，而PaO2显著高于抗凝组(P<0.05)。见表2。

2.4两组PASP和肺动脉平均压比较 两组治疗后PASP和肺动脉平均压显著低于治疗前(P<0.05)；
溶栓组治疗后PASP和肺动脉平均压显著低于抗凝组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血气分析及PASP和肺动脉平均压比较

2.5两组出血事件比较 溶栓组出血事件12例(30.0%)，抗凝组7例(17.5%)。两组发生率无显著差异(χ2=1.726,P>0.05)。

PTE主要是指静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的一种疾病，其临床和病理生理特征主要为呼吸功能和肺循环障碍，极大程度上威胁了患者生命安全〔8，9〕。急性中高危PTE患者主要是由于低氧因素、神经体液因素及肺动脉管腔内血栓梗阻等导致肺动脉收缩，造成肺血管阻力增加、肺血管床截面积缩小，均会引起不同程度肺动脉压力升高〔10，11〕。因此，及时有效地治疗急性中高危PTE尤为重要。针对急性中高危PTE患者临床上需遵循“早期识别与诊断、及时抢救与治疗及规范随访与管理”三个要素。而其中规范化溶栓或抗凝治疗是降低复发、减少病死率的最关键要素〔12，13〕。抗凝制药主要包括普通肝素、低分子肝素等。溶栓治疗是急性中高危PTE重要的一种治疗手段，溶栓药物主要是将纤溶酶原转化为纤溶酶来主动溶解血栓的一类药物，由于早期血栓消解，从而能够迅速改善右心功能障碍及肺动脉压与阻力比值〔14〕。同时，溶栓治疗能够在早期使右心功能和血流动力学参数恢复正常，以此可减少复发率及病死率。阿替普酶是常见的一种溶栓药物，对纤维蛋白特异性较高，可选择性结合血栓表面的纤维蛋白，可使纤维酶原激活，从而达到良好溶栓作用〔15〕。本研究表明，初始溶栓治疗可提高短期疗效、改善患者血气分析。超声心动图测量是易被接受、可重复、方便及安全的一种方法，在临床上较普及。本研究表明，初始溶栓治疗可降低PASP和肺动脉平均压。临床研究报道显示，溶栓治疗增加了轻度出血的风险。本研究表明，虽采用溶栓治疗短期疗效良好，但仍需注意出血风险。

D-二聚体主要是在纤溶酶作用下交联纤维蛋白的一种特异性降解产物，其水平升高反映了纤溶和凝血系统激活，并且其血浆水平能够代表体内纤维蛋白的生成及凝血酶的活性情况，故而可作为体内血栓形成的一种指标〔16，17〕。cTnT具有高度心肌的灵敏度和特异度，已成为最理想的一种心肌梗死标志物，并且是微小心肌细胞损伤时的特异性与敏感性较高的一种标志物。研究报道显示，cTnT水平升高，则说明急性肺栓塞存在微量心肌损伤，并且其水平变化与肺栓塞危险分级关系紧密〔18〕。NT-proBNP主要是心脏压力及超负荷时B型利钠肽激素原在酶切作用下形成的一种无活性氨基酸片段，PTE患者因肺循环阻力增大、肺血管有效血流量减少等原因导致右心室和肺动脉压力持续上升，以此来刺激并增加NT-proBNP合成及分泌〔19，20〕。本研究表明，初始溶栓治疗可显著降低血浆D-二聚体、cTnT和NT-proBNP水平。