影响冠心病病人情绪障碍的因素及评估工具研究进展

陈癸淳，冯舒爽，魏睿宏

冠心病(coronary heart disease，CHD)是严重的心血管疾病类型，我国冠心病现患人数约有1 139万例，对病人家庭及社会造成沉重的疾病负担[1]。冠心病病人普遍存在情绪障碍，以焦虑和抑郁最常见。情绪障碍可导致病人治疗态度消极，遵医行为差，极大降低疾病治疗效果，甚至增加心血管不良事件发生风险[2-3]。因此，在治疗心血管疾病的同时也需要关注病人的心理健康。及早评估冠心病病人焦虑、抑郁症状，筛查识别高风险人群，采取个性化干预策略是改善冠心病病人焦虑、抑郁情绪的关键。目前，影响冠心病病人情绪的具体因素尚未完全明确，而采用量表筛查焦虑、抑郁情绪是经济有效的方法。本文通过对国内外冠心病病人焦虑、抑郁情绪的影响因素和评估工具进行综述，以期为医务人员快速、合理选择相关评估工具和构建干预方案提供参考。

1.1 人口社会学因素 影响冠心病病人焦虑、抑郁情绪的人口学因素主要有年龄、性别、居住地、受教育程度等。欧洲一项研究显示，年轻病人焦虑症患病率更高，而抑郁症患病率则与年龄呈正相关[4]。青年病人承担着社会和家庭的重要角色，患病后原本的工作受到影响，容易产生焦虑症状；
而老年人身体素质下降，常合并多种基础疾病，生理痛苦较大，可能加重抑郁程度。女性冠心病病人是患有焦虑和抑郁的高风险人群[5]，可能是因为女性在生理及心理社会等因素上与男性存在差异。Allabadi等[6]研究发现，城市病人比农村病人更容易产生焦虑情绪，这可能与城市病人的生活压力较大有关。邱孝丰等[7]对88例心肌梗死病人调查发现，病人受教育程度越高，获取疾病知识的能力越高，这有助于增强其疾病应对能力；
也有学者表明，受教育程度高的病人更容易出现抑郁症状且更严重[8]。因此，还需要更多研究数据来证实受教育程度与焦虑、抑郁情绪的关系。

1.2 疾病相关因素 一项纵向研究发现，治疗方式和合并疾病对心血管疾病病人的焦虑、抑郁状态有影响[9]。接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的病人术后存在伤口疼痛，对自身情况高度紧张，处于应激状态，增加了焦虑症的患病风险。而合并疾病的数量与焦虑、抑郁的严重程度呈累积效应，在多种疾病和药物的复合影响下，病人身体灵活性变差，降低了疾病康复的信心。另外，Allabadi等[6]指出，冠心病确诊超过10年的病人相比小于1年的病人更容易出现抑郁症状，长时间带病生存影响病人正常生活，加上病情反复，加重病人心理压力。目前尚未证实胸痛症状是否对病人焦虑、抑郁水平产生影响，Rao等[10]对5 158例接受冠状动脉造影的病人进行调查发现，接受血液循环重建后病人抑郁症状显著减轻；
但也有研究认为不能证明两者间因果关系[11]，因此关于胸痛和抑郁症状的关系仍需进一步关注。

1.3 生活方式 研究显示，不健康的生活方式与冠心病病人焦虑、抑郁情绪存在显著关联[9]。主动吸烟病人的自我情绪调节能力弱于不吸烟病人[12]，且烟草烟雾中含有的尼古丁可导致人体多巴胺系统不稳定，心理压力增大[13]。身体活动水平低既是心血管疾病的独立危险因素，也与抑郁症状程度呈正相关[14]。此外，久坐行为与较高水平的抑郁症状也有显著相关性[15]，长时间使用多媒体设备会限制病人社会支持网络的发展，使其认知能力下降。因此，冠心病病人的生活方式状况不容忽视，在对病人进行心脏康复时需要督促其改变不良生活习惯。

1.4 心理社会因素

1.4.1 人格特质 人格不仅是冠心病发病的独立危险因素，还与焦虑、抑郁情绪有相关性。两种主要影响冠心病病人心理的人格，一种是A型人格，研究显示，此类病人的心理健康状况较差[16]，原因可能是该人群常处于持续的精神压力下，容易产生敌对情绪，加重因自身疾病产生的应激反应。另一种是D型人格，该人格的病人在面对疾病等刺激时会导致心理压力水平提高。研究表明，接受PCI治疗1个月后D型人格病人发生抑郁的概率较非D型人格病人高。原因可能是其习惯采用回避的应对策略，在社会互动时抑制情绪表达，难以应对各种应激源[17]。因此，有必要对有焦虑、抑郁倾向的冠心病病人进行人格类型识别及心理健康评估，从而制定策略以帮助其积极应对心理应激源。

1.4.2 社会支持 社会支持恶化威慑模型指出，社会支持作为外部保护因素，在缓冲应激反应中起到重要作用[18]。然而心血管疾病使病人工作和社会活动减少，进而造成社交孤立。Bucholz等[19]调查3 432例急性心肌梗死病人发现，社会支持水平低的急性心肌梗死病人抑郁发病率更高，且社会支持缺陷会降低抗抑郁药物治疗的有效性[20]。

1.4.3 心理弹性与自我效能 心理弹性是指当个体遇到消极事件或处于劣势时能够积极面对并采取适当行为的能力，Liu等[21]对88例急性心肌梗死PCI术后病人进行横断面调查探究心理弹性与负性情绪的关系，结果显示心理弹性与焦虑、抑郁症状呈负相关。自我效能感是指个体对克服困难或完成目标的信心，自我效能感高的病人对治疗效果信心更强，心理弹性水平更高，从而减轻焦虑或抑郁障碍。

本研究通过分析发现，女性、居住在城市、接受PCI治疗、合并多个疾病、患病时间长、不健康生活方式、A型或D型人格、社会支持低和心理弹性差是影响冠心病病人焦虑抑郁情绪的因素，而受教育程度和胸痛与焦虑、抑郁情绪的关联性还有待深入研究。未来在开展冠心病病人情绪障碍干预研究时，研究者可从上述因素考虑，制订有针对性的干预方案，以改善冠心病病人情绪障碍现状。此外，也可纳入尚未证实的影响因素进一步验证其与焦虑抑郁的关联性。

2.1 汉密尔顿焦虑/抑郁量表

2.1.1 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAM-A) HAM-A是Hamilton[22]于1959年编制，目的是评定精神障碍的治疗效果以及比较治疗前后症状变化。量表共14个项目，包括躯体性和精神性两大类因子结构，分别由7个项目组成。该量表除第14项需结合观察，所有项目根据病人口述进行评分，强调受检者的主观体验。HAM-A既可以反映病人的精神病理学特点，又能够反映靶症状群的治疗结果。HAM-A是临床上广泛用于评定焦虑症状严重程度和药物疗效的他评量表，适用于有焦虑症状的成年人，但不适用于评估各种精神病时的焦虑状态。

2.1.2 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAM-D) HAM-D由Hamilton[23]于1960年编制，用于评估病人最近2周抑郁情绪的严重程度。以24项版本为例，量表可归纳为7类因子结构：焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍和绝望感，大部分项目采用5级评分法，少数采用3级评分法，总分越高，则抑郁程度越严重。HAM-D不仅能通过总分显示出病人的抑郁程度，也能通过各项因子清晰反映出抑郁症病人的实际特点。

HAM-A和HAM-D属于他评量表，客观全面，条目数量适中，且有明确的操作评定标准，适用于焦虑抑郁障碍的筛查和治疗效果的评估，但对评估者专业背景及评估的时间和环境等有一定要求，因此限制了HAM-A、HAM-D在非精神专科科室中的应用。此外，两个量表中部分项目存在重复，不能很好地区分焦虑和抑郁症状。

2.2 综合医院焦虑和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) HADS由Zigmond和Snaith于1983年编制[24]，专用于综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查。该量表包括焦虑和抑郁2个分量表共14个项目，采用4级评分，焦虑和抑郁总分范围各为0～21分，常以7分为区分值，≥8分则视为存在焦虑抑郁，但国内研究认为以9分作为HADS筛选的临界值较为可靠[25]。经检验，中文版HADS总量表Cronbach′s α系数为0.879，各分量表与总量表之间的相关系数均>0.9，且具有较好的敏感性[26]。HADS可同时评估焦虑和抑郁状态，对快速筛查有一定优势，被广泛应用于综合医院临床评估各类疾病病人的焦虑抑郁程度。但该量表存在不能体现躯体化情况和反向提问条目设置导致评分方式不均衡等问题，使其仅适用于早期筛查怀疑有焦虑抑郁情绪的病人，对阳性病人需做进一步检查以明确诊断。

2.3 病人健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9) 该量表是Kroenke等[27]基于《精神疾病诊断与统计手册(第4版)》编制，用于筛查抑郁障碍的自评量表。PHQ-9由躯体症状和精神症状两部分组成，包括9个条目，采用4级评分法。Wang等[28]对中文版PHQ-9进行验证，其Cronbach′s α系数为0.86，并将7分定为抑郁症状的临界评分。与HADS的抑郁分量表相比，PHQ-9条目少，内容简单易懂，费时少，且该量表在急性冠脉综合征病人中的敏感度及阳性预测值均高于HADS抑郁量表[29]，PHQ-9的临床抑郁识别价值可能优于HADS-D。

2.4 广泛性焦虑量表(7-tiem Generalized Anxiety Disorder Scale,GAD-7) GAD-7是2006年Spitzer等[30]根据广泛性焦虑症诊断标准设计，用于筛查广泛性焦虑和评估其症状严重程度的量表。该量表由7个条目组成，用来评估最近2周内7种焦虑症状的严重程度和功能影响。研究表明，中文版GAD-7能够有效筛查出有焦虑症状的心血管门诊病人，信效度良好，其敏感性和特异性分别为0.864和0.858，具有重要临床价值[31]。

2.5 心脏抑郁量表(Cardiac Depression Scale，CDS) CDS是由Hare等[32]编制的疾病特异性抑郁量表，专用于测量心血管疾病病人的抑郁情绪。该量表由26个条目构成，其中7个项目被反向评分。90～100分为轻度至中度抑郁，>100分为重度抑郁。中文版CDS Cronbach′s α系数为0.91，重测系数为0.94，信效度良好[33]，由于文化相关性，中文版本删除原量表中与性活动有关的项目。CDS是近年来针对心血管疾病病人研发的抑郁量表，与HADS等量表具有较好的一致性[34]，但需进一步探究CDS在不同心血管疾病人群中的有效性。

2.6 抑郁-焦虑-压力量表(Depression，Anxiety and Stress Scale，DASS) DASS是Lovibond等[35]以焦虑-抑郁三维模型为基础，于1995年编制的用于评定抑郁、焦虑、压力等负面情绪状态的自评量表。原作者认为相较于同样具有良好信效度的精简版DASS-21，在实际工作中应尽可能采用更完整的DASS-42。DASS-42分为抑郁、焦虑、压力3个子量表，每个子量表由14个条目组成，采用4级评分法，得分越高负性情绪症状越严重，每个子量表都有完善的临床临界值，对预测诊断具有高敏感性和特异性。张迪等[36]引进中文版DASS-42，并证实该量表信效度较好。目前国内尚未出现DASS-42针对冠心病病人特异性或敏感性的研究。

2.7 Zung焦虑/抑郁自评量表(Zung Self-rating Anxiety/Depression Scale) 焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)均由Zung编制[37-38]，用于评估过去1周内受试者的主观感受。两个量表各包含20个条目,每个条目采用4级评分。王文菁等[39]对SAS进行因子分析，表明该量表具有较好的稳定性，并将条目归属为焦虑情绪体验、运动性不安、自主神经功能失调和躯体症状4个因子，王汝展等[40]研究显示，SDS与美国DSM-Ⅳ轴Ⅰ障碍定式临床检查有较高一致性，且SDS假阳性率和假阴性率均较低，表明该量表具有较好的诊断效能。SAS和SDS内容简单易懂，可用于测量焦虑及抑郁症状的严重程度以及治疗过程中的变化情况，是在我国实际临床工作中广泛使用的自评量表，但量表中存在较多反向评分条目，容易使病人产生理解偏差。此外，两个量表的测评症状与心血管疾病病人的相关躯体症状重叠，部分条目在心血管疾病病人中的区分度较低，有学者认为不适合作为该类病人的评估工具[41]。

2.8 贝克抑郁量表第2版(Beck Depression Inventory，BDI-Ⅱ) BDI-Ⅱ是Beck等[42]在第1版基础上修订形成，用于评估精神疾病病人或正常人群的抑郁症状及其严重程度。量表共21个条目，要求病人根据过去1周的感受，选出最适合自己情况的那句陈述，采用4级评分，得分越高代表其抑郁水平越高。中文版BDI-Ⅱ的Cronbach′s α系数为0.85，重测系数为0.73，量表内部一致性较好[43]。但其量表条目较多，部分病人需专业人员协助完成，不便用于快速筛查。另外，国外研究表明BDI-Ⅱ对心血管疾病病人敏感性和特异性较低[44]，不推荐将BDI-Ⅱ作为冠心病住院病人的抑郁筛查工具。

目前国外学者已研发多种焦虑、抑郁评估工具，选择评估工具时应考虑评估目的、量表特性和应用场景等因素。上述量表中，HAMA/HAMD是他评量表，对评定者要求较高，不适合用于冠心病病人的广泛筛查，但与自评量表结合运用可避免因病人隐瞒造成的遗漏；
HADS、PHQ-9和GAD-7为自评量表，条目少、简单易懂，可用于快速筛查焦虑、抑郁症状；
另有两种量表(CDS和DASS)具有良好信效度，但在冠心病病人人群中的敏感性和特异性仍有待深入探究；
其余量表在冠心病病人中敏感性较低或与心血管疾病的躯体症状重合，不推荐使用。国内学者可以结合冠心病病人疾病特点，充分考虑现有评估量表的适用性后进行选择，并结合我国本土文化加以应用。此外，也可结合我国冠心病病人情况自主编制本土化的情绪障碍评估量表。

综上所述，焦虑、抑郁与多种人口社会学、疾病、生活方式和心理及社会因素密切相关，部分因素与焦虑抑郁的相关关系尚无定论，未来可开展大样本研究，构建冠心病病人情绪障碍风险预测模型，早期发现高风险人群及时构建和实施精准化干预策略，以改善冠心病病人情绪障碍现状。国内外关于冠心病病人情绪障碍的研究已趋向成熟，但本研究发现，临床上常用的焦虑抑郁评估工具在冠心病病人中适用性存在不足，且相关评估量表在我国冠心病病人中的效能和敏感性尚待验证。选择合适的量表对焦虑、抑郁情绪的诊断及治疗具有重要的临床意义，本文对国内外冠心病病人常用的焦虑抑郁量表进行总结分析，以期为医务工作者在临床实践和科研工作选择适宜的评估工具提供参考。