维持性血液透析合并冠心病患者冠状动脉病变程度的影响因素研究

张伟，辛芳冉，杨忠路，贾晓丹，王辉山

冠心病（coronary heart disease，CHD）是目前全球主要致死性疾病之一，临床有大量相关研究，但针对维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）合并CHD患者的研究偏少。研究显示，MHD患者CHD发病率为30%～60%［1］。透析患者常由于症状不典型以及受诊疗条件、依从性、经济状况等影响而不能及时地进行冠状动脉造影或者冠状动脉CT血管成像检查，待症状明显时冠状动脉多已出现严重狭窄以及钙化，增加了血运重建治疗的难度及风险。本研究探讨了MHD合并CHD患者冠状动脉病变程度的影响因素，旨在为MHD合并CHD患者的临床诊治提供参考。

1.1 研究对象 选取2017年1月至2022年8月北部战区总医院收治的MHD合并CHD患者81例。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；
（2）透析龄＞3个月；
（3）行冠状动脉造影检查。排除标准：（1）有冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术史；
（2）合并严重感染性疾病。本研究经北部战区总医院医学伦理委员会批准（Y2022-204），所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集患者的基本资料，包括性别、年龄、透析龄、吸烟史、糖尿病发生情况、高血压发生情况、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、中性粒细胞计数（neutrophil count，NEUT）、淋巴细胞计数（lymphocyte count，LY）、血小板计数（platelet count，PLT）、白蛋白（albumin，ALB）、血清钙、血清磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、LDL-C、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、超敏心肌肌钙蛋白T（hypersensitive cardiac troponin T，hs-cTnT），并计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴细胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）。

1.2.2 冠状动脉病变程度评定 根据冠状动脉造影检查结果，采用Gensini积分评估冠状动脉病变程度，积分越高，表明冠状动脉病变越严重。Gensini积分评定标准［2］：（1）将冠状动脉分为左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉，对每支冠状动脉狭窄程度进行定量评定，无异常记为0分，狭窄≤25%记为1分，狭窄26%～50%记为2分，狭窄51%～75%记为4分，狭窄76%～90%记为8分，狭窄91%～99%记为16分，狭窄100%记为32分。（2）不同节段冠状动脉得分乘以相应系数：左主干得分×5.0；
左前降支近段得分×2.5，中段得分×1.5，远段得分×1.0；
第1对角支得分×1.0；
第2对角支得分×0.5；
左回旋支近段得分×2.5，远段、钝圆支及后降支得分均×1.0，左心室后侧支得分×0.5；
右冠状动脉近、中、远段和后降支得分均×1.0。（3）各支冠状动脉积分之和为该患者的Gensini积分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以相对数表示。采用Spearman秩相关分析探讨各指标与Gensini积分的相关性。采用多重线性回归分析探讨MHD合并CHD患者Gensini积分的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 MHD合并CHD患者冠状动脉病变程度影响因素的单因素分析

2.1.1 计数资料 男性与女性、有吸烟史者与无吸烟史者、有糖尿病者与无糖尿病者、有高血压者与无高血压者Gensini积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同计数资料患者Gensini积分比较（±s，分）Table 1 Comparison of Gensini scores among patients with different count data

表1 不同计数资料患者Gensini积分比较（±s，分）Table 1 Comparison of Gensini scores among patients with different count data

变量 例数 Gensini积分 t值 P值性别 -0.361 0.719男62 65.2±41.2女19 69.0±38.8吸烟史 0.358 0.720无44 67.6±37.8有37 64.3±43.9糖尿病 1.665 0.100无56 61.1±38.0有25 77.1±44.4高血压 0.622 0.536无5 77.0±58.3有76 65.3±39.4

2.1.2 计量资料 MHD合并CHD患者的年龄、LVEF、CysC、Hb、NEUT、LY、PLT、ALB、血清钙、PLR、PTH、FBG、LDL-C、Hcy、NLR与Gensini积分无直线相关关系（P＞0.05）；
MHD合并CHD患者的透析龄、hs-CRP、血清磷、FIB、hs-cTnT与Gensini积分呈正相关（P＜0.05），见表2。

表2 患者计量资料与Gensini积分的相关性Table 2 Correlation between patient measurement data and Gensini scores

2.2 MHD合并CHD患者冠状动脉病变程度影响因素的多重线性回归分析 以Gensini积分为因变量，以上述P＜0.1的变量为自变量，进行多重线性回归分析，结果显示，血清钙、FIB、hs-cTnT是MHD合并CHD患者Gensini积分的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 MHD合并CHD患者Gensini积分影响因素的多重线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of Gensini score in MHD patients with CHD

MHD患者易合并CHD，除了年龄大、吸烟、糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、体力活动缺乏等［3］传统CHD危险因素外，还存在营养不良、炎症反应、氧化应激、贫血、电解质失衡、长期容量超负荷、尿毒症毒素潴留、矿物质-骨代谢紊乱、血管钙化等MHD特有的危险因素。长期血液透析患者普遍存在心脏结构与功能异常［4］，加上血液透析本身对心血管系统存在不良影响，如透析时血流动力学不稳定、透析后血液浓缩、凝血系统激活等，更容易导致心肌缺血的发生。但研究表明，MHD患者合并CHD时通常无症状或症状不典型［5］，且约45%的患者心电图无特异性改变［6］。冠状动脉造影是诊断CHD及判定其病变程度的可靠性标准，但需要满足适应证，且操作存在一定的有创性和风险［7］，特别要考虑造影剂的影响，所以针对MHD患者行冠状动脉造影尚需要更多的证据支持。实验室指标的检测则较为简单方便，创伤性相对较小，同时具有可重复性，可以动态观察。本研究纳入的可能影响因素，除了性别、年龄、吸烟、糖尿病、高血压外，主要是MHD患者定期监测的临床指标和近年CHD相关研究的热点指标［5］。

血清钙是参与多种生理和细胞过程的调节因子［8］，其在许多心血管疾病的病理生理过程中发挥着重要作用，包括血小板黏附和聚集、血液凝固、激酶活性、血管钙化、心脏收缩与舒张、心肌细胞凋亡等［9-10］。相关研究结果显示，急性冠脉综合征患者的血清钙水平与冠状动脉狭窄程度呈负相关［11］。提示急性冠脉综合征患者钙的消耗增加，钙水平越低则形成的斑块或血栓越多，冠状动脉越狭窄。本研究结果显示，血清钙是MHD合并CHD患者Gensini积分的影响因素，即血清钙水平越高，冠状动脉病变程度越严重，与上述研究结论［11］相反。分析原因，一方面考虑本研究纳入患者处于CHD不同阶段，急性冠脉综合征仅占其中一部分；
另一方面考虑MHD患者长期钙磷代谢紊乱、钙摄入增加，使血清钙水平升高，可能直接导致冠状动脉钙化加重。研究表明，MHD患者冠状动脉病变以中膜厚度增加、巨噬细胞浸润和活化、钙化明显为特征［12］，这可导致血管硬化、血管顺应性下降及管腔缩小，从而加速动脉粥样硬化的发生［7］。

FIB是一种参与凝血的急性期炎症蛋白，FIB升高可增加血液黏滞度，诱导和促进血小板聚集，减慢血液流动，进而促进动脉粥样硬化斑块及血栓形成。研究发现，高FIB血症可损伤冠状动脉内壁，引起狭窄，严重时造成管腔闭塞［13］。与轻度冠状动脉病变患者相比，中重度冠状动脉病变患者血浆FIB水平更高［14］。高水平FIB预示着患者急性心肌梗死及全因死亡的风险增高［15］。本研究结果显示，FIB是MHD合并CHD患者Gensini积分的影响因素，提示FIB可影响MHD合并CHD患者的冠状动脉病变程度，与既往研究结论［16-18］一致。

CHD可导致心肌处于缺血、缺氧状态，引发心肌细胞损伤，而冠状动脉内斑块脱落及破裂可进一步加重心肌损伤，大量心肌肌钙蛋白被释放入血，其血浆水平迅速升高。近年来随着检测技术的不断提高，hs-cTnT成为一种检测心肌损伤的高特异度和高灵敏度的标志物。研究显示，CHD患者的血清hs-cTnT明显升高，同时其升高程度与心肌功能受损程度呈正相关，其动态变化对CHD的发生及预后的判定具有指导作用［19］。本研究结果显示，hs-cTnT是MHD合并CHD患者Gensini积分的影响因素，提示hs-cTnT越高患者冠状动脉病变程度越重，与上述研究结论一致。且有研究观察到，有很大一部分无CHD的MHD患者hs-cTnT超过参考范围上限值［20-21］，这主要与慢性贫血、氧化应激、容量超负荷、尿毒症毒素蓄积等因素引起的心肌损伤以及肾脏清除能力下降有关［22-24］。

BAL等［25］研究提出，年龄、透析龄、NLR和血小板平均容积是MHD患者冠状动脉病变程度的独立预测因子，但本研究并未发现上述因素是MHD合并CHD患者冠状动脉病变程度的影响因素，分析原因可能为研究对象不同。BAL等［25］的研究对象是未确诊CHD的MHD患者，且大多数患者冠状动脉病变程度相对较轻。另外，也不能排除医疗条件及患者依从性造成的差异。

综上所述，血清钙、FIB、hs-cTnT是MHD合并CHD患者冠状动脉病变程度的影响因素。临床中可动态监测上述指标的水平变化，以评估患者冠状动脉病变程度，并尽早施行必要的检查及干预措施，从而改善患者预后。本研究尚存在不足，如本研究为小样本量、单中心、回顾性研究，选取的影响因素有限，各项临床指标均为单次检测结果，未进行动态监测；
且血液透析前后部分临床指标会发生变化，研究中未能排除透析、服药等可能产生干扰的因素。未来需要大样本量、多中心研究进一步验证本研究结论。

作者贡献：张伟、贾晓丹进行文章的构思与设计；
张伟、辛芳冉进行研究的实施与可行性分析，撰写、修订论文；
张伟进行资料收集；
张伟、杨忠路进行资料整理；
辛芳冉进行统计学处理；
贾晓丹负责文章的质量控制及审校；
王辉山对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。