急性肺栓塞外科治疗可行性分析及DD/cTnI价值探索

白梦茹 张成鑫 尤青海

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是来自远端的栓子、空气、肿瘤、脂肪等对肺血流的机械性阻塞，临床表现多样，从无症状到血流动力学不稳定到猝死，其发病率、致残率、致死率高，是继心肌梗塞和中风之后的第三常见急性心血管综合征[1]。根据有无循环衰竭、右心室功能障碍、心肌损伤生物标志物升高进行危险分层，对PE患者的治疗及预后至关重要[2]。大面积PE尤其是伴有右心衰竭的体征或症状时，早期死亡风险增加，并且这种风险会持续长达 30 天[1]，因此，对于急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)，尤其是非低危肺栓塞，早期诊断及有效治疗对患者预后至关重要[3]。既往肺栓塞外科治疗死亡率较高，常作为高危肺栓塞有溶栓禁忌或中危肺栓塞出现血流动力学不稳时的后备治疗手段[1]，但随着手术技术进步，手术治疗死亡率已显著降低，因此，手术适应症应适当放宽，探讨其手术时机与治疗效果迫在眉睫。

一、研究对象

收集安徽医科大学第一附属医院在2016年1月到2021年10月确诊为APE患者的临床资料。纳入标准：经计算机体层成像肺动脉造影、磁共振肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注显像确诊为APE的患者。排除标准：1)病程大于2周的肺栓塞患者；
2)复发或者再发肺栓塞患者；
3)慢性肺动脉高压患者；
4)既往有肺栓塞病史，此次因其他疾病住院患者；
5)临床诊断肺栓塞患者。APE行肺动脉血栓切除术治疗纳入外科治疗组，行抗凝、溶栓等治疗纳入内科治疗组。本研究获得院伦理委员会批准(Quick-PJ2022-09-15)。

二、研究方法

采用excel表格统一记录患者基本信息，包括患者一般资料、临床症状、生命体征、相关检查、既往史、治疗方案、转归等，收集肺栓塞诊治过程中生物标志物指标。

三、统计学方法

一、患者一般资料

本次共纳入确诊为APE患者269例，包括经计算机体层成像肺动脉造影确诊267例、磁共振肺动脉造影确诊1例、放射性核素肺通气/血流灌注显像确诊1例。其中，男性141例(52.41%)，女性128例(47.58%)，平均年龄为(60.51±11.39)岁，出现低血压或休克患者24例(8.92%)，右心功能不全及心肌损伤患者61例(22.68%)。57例(21.19%)行肺动脉血栓切除术(肺动脉取栓术)治疗APE患者纳入外科治疗组，212例(78.48%)选择抗凝、溶栓等治疗APE患者纳入内科治疗组。完善cTnI及DD 212例(78.81%)，缺失cTnI 55例(20.45%)，缺失DD 2例(0.74%)。

二、患者临床表现及危险因素

APE临床表现多样，包括胸闷(78.81%)、胸痛(37.17%)、咳嗽(35.32%)、呼吸困难(34.94%)、眩晕及晕厥(23.42%)、气喘(19.33%)、单侧肢体肿胀疼痛(10.04%)、双侧肢体肿胀(4.09%)、恶心呕吐(4.09%)等。APE危险因素如下：下肢深静脉血栓106例(39.40%)、卧床86例(31.97%)、吸烟45例(16.73%)、癌症43例(15.99%)、近期手术36例(13.38%)、饮酒26例(9.67%)、高脂血症20例(7.43%)、慢性肾脏病14例(5.20%)、3月内出现心衰或房颤11例(4.09%)、化疗9例(3.35%)、下肢骨科手术8例(2.97%)、产后5例(1.86%)、3月内新发心梗或脑梗3例(1.11%)、中心静脉导管1例(0.37%)等。常见的合并症有肺部感染120例(44.61%)、高血压82例(30.48%)、糖尿病31例(11.52%)、呼吸系统慢性疾病29例(10.78%)、下肢骨折或韧带损伤24例(8.92%)、卒中瘫痪10例(3.71%)。

三、外科治疗组与内科治疗组危险因素分析

两组在肺部感染、长期卧床、下肢骨折方面有统计学差异(P<0.05)(见表1)。

表1 外科治疗组和内科治疗组危险因素及合并症分析

四、外科治疗组与内科治疗组临床资料比较

外科治疗组14例出现低血压、休克，26例有右心功能衰竭和心肌损伤，24例仅有右心功能衰竭或心肌损伤(包括8例出现低血压、休克)，7例无右心功能衰竭及心肌损伤，12例同时行下腔静脉滤器置入术，2例同时行卵圆孔未闭修补术，1例同时行卵圆孔未闭修补术及心房肿瘤切除术，1例同时行右心房血栓切除术，5例同时行瓣膜成形术或置换术。其中16例有右心衰竭或心肌损伤患者和6例无右心功能衰竭及心肌损伤患者，完善CTPA均提示有肺动脉主干栓塞，部分伴有分支多发栓塞。两组在性别、近期手术方面无统计学差异(P>0.05)，外科治疗组与内科治疗组在年龄、急诊入院、住院天数、医疗费用、出现低血压或休克、循环中血栓、药物治疗失败、严重右心功能不全、严重右心功能不全合并近期手术方面，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 外科治疗组与内科治疗组临床资料比较

五、外科治疗组与内科治疗组生物标志物比较

212例完善cTnI及DD患者比较生物标记物，外科治疗组48例，内科治疗组164例，两组生物标记物差异(见图1)：外科治疗组DD、cTnI显著高于内科治疗组，而外科治疗组DD/cTnI显著低于内科治疗组(P<0.05)(见表3)。

表3 外科治疗组与内科治疗组生物标记物比较

图1 外科治疗组和内科治疗组生物标志物比较

六、ROC曲线分析

212例完善cTnI及DD患者进行 ROC 曲线分析肺栓塞外科治疗的生物标志物的最佳截断值和曲线下面积(AUC)：DD的最佳截断值为 14.79ug/L(AUC=0.60，敏感性 41.67%，特异性77.44%)，cTnI 的最佳截断值为 0.04ng/mL(AUC=0.66，敏感性 68.75%，特异性 63.41%)，以及 DD/cTnI 比值最佳截断值是133×103(AUC=0.65，敏感性 60.42%，特异性 70.73%)(见图 2)。

七、外科治疗组预后

57例外科治疗组患者，术后出现切口感染3例(5.26%)、出血3例(5.26%)、意识障碍3例(5.26%)、房颤1例(1.75%)、癫痫1例(1.75%)，术后行气管切开3例(5.26%)、血液透析2例(3.50%)、ECMO 1例(1.75%)，出院好转55例(96.49%)，围术期死亡2例(3.50%)。

PE是一种易漏诊和误诊的复杂疾病，由于临床表现缺乏特异性，PE的诊断、治疗和管理具有挑战性，及时诊断中、高危肺栓塞，并早期行溶栓、手术治疗，对患者预后极为重要[3-4]。目前APE的治疗手段包括抗凝、溶栓、导管定向治疗或手术治疗。全身性溶栓可缓解急性中高危肺栓塞患者右心室阻塞，但大出血是主要禁忌证之一，de Winter等[5]研究显示与全身性溶栓相关的大出血(颅内出血、需要输血和/或干预的颅外出血)的发生率高达 20%，发生颅内出血的风险为 2% 至 3%，与单独使用抗凝剂相比增加了四倍，尤其是 65 岁以上PE患者[6]。既往外科取栓术因较高的死亡率被认为肺栓塞最后的治疗手段，但随着时间的推移，手术技术已经得到改善，能最大限度地降低围手术期死亡率[3]。20世纪90年代肺栓塞手术治疗的死亡率为 23% 到 46% 不等，最近一项研究[7]显示在接受外科取栓术的急性高危肺栓塞患者中，住院死亡率低至 11.7%；
其他小型单中心研究进一步强调了亚大块肺栓塞手术取栓的安全性，其中一项研究显示死亡率为零[8]。本研究的57例手术患者2例死亡，死亡率为3.5%。事实上，APE血栓切除术的死亡率已被证明与溶栓术相当，Lee等[9]研究结果显示在因肺栓塞住院的174322 例患者中，血栓切除术和溶栓术的短期死亡率无差异。此外，接受外科手术治疗肺栓塞的患者中风、肺栓塞复发和再次干预的发生率较低[9]。因此，肺动脉血栓切除术既安全又有效，但外科治疗没有明确的生物标记物和判断标准。

既往研究表明DD/cTnI可用于致命性胸痛(如急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、急性肺栓塞)的病因鉴别，且DD/cTnI比DD、cTnI具有更高的敏感性及特异性[10-12]，有助于早期诊断，指导治疗，抢救生命。DD、肌钙蛋白均与肺栓塞的发生密切相关，本研究表明DD用于预测肺栓塞外科治疗的最佳截断值是14.79ug/mL，当DD>14.79ug/mL选择外科治疗，敏感性41.67%，特异性77.44%。cTnI的最佳截断值为 0.04 ng/mL，当cTnI>0.04 ng/mL选择外科治疗，敏感性 68.75%，特异性 63.41%。DD/cTnI 比值最佳截断值是133×103，当 DD/cTnI<133×103选择外科治疗，敏感性60.42%，特异性70.73%。cTnI及DD/cTnI用于预测肺栓塞外科治疗显示出比DD更高的敏感性，可作为肺栓塞外科治疗的参考指标。

外科肺栓塞切除术仅适用于无法接受纤溶或给药后仍不稳定的大面积肺栓塞患者，或用于溶栓失败或有绝对禁忌证的中高风险肺栓塞患者[1,13]。此外，对于有高风险血栓的患者，例如合并右心血栓或跨越卵圆孔未闭的血栓，也可行外科治疗[4,13-14]。本研究表明，当患者DD>14.79ug/mL、cTnI>0.04 ng/mL、DD/cTnI<133×103，且出现以下情况：循环衰竭出现低血压或休克、循环中有血栓如右心房血栓、药物治疗失败如溶栓失败或导管定向治疗失败、有溶栓或介入治疗禁忌、严重右心功能不全有病情加重风险、严重右心功能不全合并近期手术、高危血栓如合并卵圆孔未闭时，多学科会诊后可选择外科手术治疗，与既往研究相符[1,4,13-14]。同时，本研究表明年轻患者若出现肺动脉主干栓塞或伴有分支多发栓塞，尽管未出现低血压、休克、严重右心衰竭，选择手术治疗也能取得较好的效果。对于高龄患者手术风险较大，有效的医患沟通对肺栓塞治疗手段的选择至关重要。

肺栓塞手术技术的改进和随后的结果表明，手术治疗肺栓塞既安全又有效，但肺栓塞外科治疗是一项费用高、住院时间长、创伤大的手术，明确的生物标志物及手术标准有助于肺栓塞治疗方式选择，对患者的预后及家庭生活尤其重要。