误诊而行椎体成形术的老年脊柱结核原因分析

李邦银，蒲 育，何 敏

椎体成形术包括经皮椎体成形术和经皮球囊后凸成形术(PKP)，是临床上治疗椎体骨质疏松性压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)的一种常用方法[1]。由于早期脊柱结核、老年脊柱结核、部分不典型脊柱结核诊断及鉴别困难[2-3]，且部分脊柱结核可表现为OVCF的椎体内裂表现[4]，容易被误诊为OVCF并采用椎体成形术治疗[5]，而脊柱结核是椎体成形术治疗禁忌证之一[6]。笔者对我院2016年11月—2020年9月收治的院外误诊的并行PKP治疗的老年脊柱结核4例的临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

【例1】女，62岁。因“胸背部疼痛1年余，PKP术后6个月”入院。入院前在院外误诊为胸10椎体压缩性骨折，并行胸10椎体PKP。查体：下段胸椎棘突及椎旁叩压痛，双下肢感觉肌力正常，视觉模拟评分法(VAS)评分>7分；
结核菌素试验(PPD)阳性，结核感染T细胞阳性，红细胞沉降率64.0 mm/h，C反应蛋白37.3 mg/L，血红蛋白91.0 g/L。胸椎X线提示：胸10椎体变扁，其内见高密度影；
胸9～11椎体密度不均匀，相应椎间隙狭窄，周围未见异常软组织影。胸椎CT提示：胸9～11椎间隙稍变窄，椎体密度不均，可见虫蚀样骨质破坏影，胸10椎体呈楔形变，内见多发结节状致密影，向后压迫硬脊膜囊，椎管前后径稍变窄，胸8～11椎旁软组织肿胀增厚，增强扫描部分呈环形强化，胸部CT提示：①双肺多发感染灶，伴右肺中叶部分肺不张，考虑结核可能性大；
②双肺门、纵隔内多发钙化淋巴结；
③双侧胸膜局部增厚；
④胸10～11椎体骨质破坏，椎旁软组织肿胀，考虑椎体结核可能。根据检查结果临床诊断主要考虑胸椎结核，予以异烟肼0.3 g+利福平0.45 g+乙胺丁醇0.75 g+吡嗪酰胺1.5 g+左氧氟沙星0.5 g+利奈唑胺0.6 g，每天1次，行诊断性抗结核治疗，术前准备充分后行前路胸9～11椎体结核病灶清除、骨水泥取出、椎管扩大减压、取肋骨植骨融合、钉棒系统内固定术。手术顺利。术后病理提示：肉芽肿性炎伴干酪样坏死，形态符合结核；
结核菌X-PERT快速+耐药基因检测:结核分枝杆菌核酸阳性，利福平突变基因阴性。由于结核不耐药，用药1个月后停左氧氟沙星和利奈唑胺，定期随访。

【例2】女，67岁。因“胸背疼半年，PKP术后1个月”入院。入院前在院外诊断腰1椎体压缩性骨折，并行腰1椎体PKP。查体：胸腰交界段轻微后凸畸形，局部叩压痛明显，双下肢感觉正常，肌力约Ⅳ级，VAS评分>7分；
入院后PPD阳性，结核感染T细胞阳性，红细胞沉降率88.0 mm/h，C反应蛋白73.0 mg/L。胸椎X线提示：①胸12椎体稍变扁，中下份骨质破坏，椎旁软组织肿胀，考虑感染可能；
②腰1椎体内见高密度影。胸部CT示：右肺上叶及双肺下叶斑点、条索影，纵隔钙化淋巴结，考虑感染，多系结核可能。胸椎MRI提示：胸12～腰2椎体骨质破坏、椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀、脓肿形成，病变累及相应节段脊髓，考虑结核感染所致可能。根据检查结果临床诊断主要考虑胸腰椎结核，予以异烟肼0.3 g+利福平0.45 g+乙胺丁醇0.75 g+吡嗪酰胺1.5 g，每天1次行诊断性抗结核治疗，术前准备充分后行一期前路胸12腰1椎体病灶清除、骨水泥取出、椎管扩大减压、取髂骨植骨融合+二期后路胸腰椎内固定术。手术顺利。术后病理：上皮肉芽肿性病变，朗汉斯细胞增生，符合结核表现；
结核菌X-PERT快速+耐药基因检测:结核分枝杆菌核酸阳性，利福平突变基因阴性。按期出院，定期随访。

【例3】女，80岁。因“腰痛3月余，PKP术后2个月”入院。入院前在院外误诊为胸12、腰1椎体压缩性骨折，并行胸12、腰1椎体PKP。查体：胸腰交界段后凸畸形，局部叩压痛明显，双侧大腿内侧麻木，双下肢肌力约Ⅲ级，VAS评分>7分；
院外PKP穿刺病理活检提示：干酪样坏死伴慢性炎症，可疑肉芽肿形成，查抗酸杆菌阳性。入院检查：C反应蛋白64.0 mg/L，红细胞沉降率43 mm/L；
腰椎X线提示：①腰椎退行性改变；
②胸12、腰1椎体改变，考虑慢性感染可能，不除外结核所致。胸椎CT提示：胸12椎体及腰1椎体骨质破坏伴椎旁软组织肿胀，多系结核伴冷脓肿形成。肺部CT提示：双肺弥漫粟粒结节影、斑片影及磨玻璃影，考虑感染，结核待排。胸椎MRI提示：胸12椎体及腰1椎体骨质破坏伴椎旁软组织肿胀，考虑结核伴冷脓肿形成可能性大。患者明确诊断胸腰椎结核，调整抗结核治疗方案为：异烟肼0.3 g每天1次+利福喷汀0.45 g每周2次+乙胺丁醇0.75 g每天1次+左氧氟沙星0.4 g每天1次，术前准备充分，行后路胸12～腰1椎体结核及椎旁脓肿清除、胸12腰1左侧椎板切除、椎管减压、取髂骨椎间植骨融合及后外侧植骨融合、胸9～腰4钉棒系统内固定术。手术顺利。术后病理结果：干酪样坏死伴慢性炎症，可疑肉芽肿形成，见阳性杆菌。按期出院，定期随访。

【例4】男，64岁。因“腰痛伴右下肢疼痛3个月，PKP术后1个月”入院。入院前院外误诊为腰4椎体压缩性骨折，并行腰4椎体PKP。查体：腰3～5椎体棘突及椎旁压痛，右小腿外侧感觉功能减退，双下肢肌力正常，右侧直腿抬高试验(+)，VAS评分>7分；
院外穿刺病理检查提示：上皮肉芽肿性病变伴类上皮细胞、朗汉斯巨细胞增生及干酪样坏死，结核可能。入院后PPD阳性，结核感染T细胞检测阳性，C反应蛋白79.74 mg/L，红细胞沉降率71 mm/h；
腰椎X线提示：腰椎退行性变，腰4椎体内高密度影；
腰椎CT提示：①腰椎退行性改变；
②腰4椎体术后改变。胸部CT提示：右肺中叶结节，其内见爆米花样钙化影，考虑肺错构瘤？患者明确诊断腰椎结核，入院后调整抗结核治疗方案为：异烟肼0.4 g+利福平0.6 g+乙胺丁醇1.0 g+吡嗪酰胺1.5 g，每天1次，术前准备充分后行前路腰3～4椎体结核病灶清除、骨水泥取出、椎管扩大减压、取髂骨植骨融合+后路钉棒系统内固定术。手术顺利。术后X-PERT检查提示：见结核杆菌，利福平耐药，最终调整抗结核治疗方案：莫西沙星0.4 g每天1次+阿米卡星0.5 g每天1次+丙硫异烟胺0.7 g每天1次+环丝氨酸0.25 g每天2次+吡嗪酰胺1.5 g每天1次+利奈唑胺0.6 g每天1次。病理结果：上皮肉芽肿性病变，见朗汉斯巨细胞增生及大量干酪样坏死。按期出院，定期随访。

4例均顺利完成手术，手术时间120～305 min，出血量300～900 ml，出院时疼痛明显改善，VAS评分均<3分。4例均获随访，随访时间2～3年。出院后3个月时随访，除例3 VAS评分为1分外，其余均为0分；
有神经损害的例2、例3、例4神经功能评分均达到美国脊柱损伤协会(ASIA)分级E级。出院后6个月时随访，所有病例植骨基本融合；
出院后2年时随访，除例1、例2 VAS评分为1分，其余均为0分，所有患者ASIA分级均为E级，植骨融合达到Briwell分级的Ⅰ级标准，红细胞沉降率、C反应蛋白正常，结核治愈。

3.1OVCF与脊柱结核鉴别要点 OVCF多见于老年人，多有轻微外伤或弯腰活动史，脊柱结核可发生于任意年龄段，无明确诱因或外伤史；
临床表现及转归方面：OVCF主要表现为骨折部位胀痛，翻身疼痛,咳嗽、深呼吸时疼痛明显，随着时间推移，疼痛可逐渐好转，脊柱结核除有上述症状外，可能还伴随有结核中毒症状，在不治疗情况下，疼痛症状会逐渐加重；
影像学检查方面：OVCF行X线检查见椎间隙正常，椎体为压缩楔状改变，CT可见骨折线及骨碎片，MRI在T1WI可见椎体内低信号骨折线信号，椎体后上缘可向后突出，并可保留部分正常信号，T2WI见椎体呈高信号。脊柱结核X线检查早期可无异常，后期见椎间隙狭窄，CT可见椎体内细小的死骨、空洞病灶或脓肿的形成，MRI在T1WI见混杂低信号或均匀信号，T2WI见混杂高信号或部分呈均匀高信号，MRI在OVCF与早期脊柱结核的诊断和鉴别诊断中具有重要意义[7]。

3.2误诊原因分析 就客观因素而言，早期脊柱结核可无结核中毒症状，影像学检查可不典型，单纯地依靠影像学检查结果，确实很难与OVCF鉴别，存在一定的误诊率[2-4,7]。就主观因素而言，在缺乏结核中毒症状全身表现的情况下，医生对脊柱结核警惕性不高，诊断思维局限，未充分认识到脊柱结核病变多样性。过分依赖单一的影像学结果。早期脊柱结核主要症状可能就是脊柱局部的疼痛，患者往往因“疼痛”就诊于综合医院骨科，医生往往首选X线、CT、MRI等影像学检查，影像学检查有椎体楔形变、骨髓水肿信号等OVCF影像学表现，加之患者年龄较大，会惯性的倾向于诊断OVCF，从而忽略详细询问病史，缺失结核诊断必要的医技检查。椎体成形术为微创手术，患者住院时间短，一般术后第2天就可出院，还未来得及观察疼痛变化情况，患者已经出院，缺乏对后期的随访。

3.3防范误诊措施 脊柱结核确诊困难，需从病史、体格检查结果、医技检查结果、影像学检查结果综合考虑。①骨科医生需夯实专业知识，增加结核相关知识储备，熟练掌握脊柱结核的发病机制、临床表现、实验室及影像学方面知识，开阔思维，提高对脊柱结核的警惕性。②注重病史询问，包括对疾病发病时间、诱因、疼痛性质、疼痛持续时间、疼痛缓解或加重因素、伴随症状、治疗经过等，以便与相似疾病加以鉴别。本组4例中，均无明确诱因，也无外伤史，疼痛持续时间最短1个月，最长1年余，仅从这些方面就不能只考虑OVCF，还需考虑其他疾病。本组4例术前无一例行结核相关筛查。③骨科医生很注重影像学检查及其结果的分析，但出于专业原因，可能会忽略与结核诊断相关的PPD、结核感染T细胞、结核感染双因子、结核抗体、红细胞沉降率、C反应蛋白等检查，这些检查具有较高的敏感性，在结核诊断过程中具有一定的临床意义。本组4例术前无一例行结核相关筛查。④胸部CT可作为常规检查，可发现结核病中发病率最高的肺结核，从而进一步佐证脊柱结核的诊断。入院后4例胸部CT检查均提示肺部有斑片、结节影，其中有3例提示结核可能。在骨科实际诊治过程中，往往不会常规行胸部CT检查，容易导致疾病漏误诊。⑤病理检查作为诊断脊柱结核的“金标准”[8]，必要时可通过C型臂引导下椎体穿刺活检术取得标本，标本送病理检查、X-PERT MTB/RIF、基因组二代测序[9]等，一般均能确诊。⑥对老年不典型脊柱病变，通过上述手段仍不能除外脊柱结核的，在充分沟通的情况下可试行诊断性抗结核治疗，定期随访，观察脊柱病变、红细胞沉降率、C反应蛋白、疼痛变化情况，不要盲目行椎体成形术，避免带来不良后果。

3.4误行椎体成形术后的脊柱结核治疗 规范抗结核治疗是治疗脊柱结核的根本方式[10]，当临床诊断考虑脊柱结核后需尽快予抗结核治疗，但对于误行椎体成形术的脊柱结核患者，由于骨水泥残留，单纯抗结核治疗效果较差，疼痛会持续存在，均需手术干预。手术主要目的在于：取出骨水泥、彻底清除结核病灶，减少结核菌负荷，利于控制结核[11]；
重建脊柱稳定性，减轻疼痛，提高生活质量。对于结核病灶清除而言，最彻底的方式是通过前路手术方式，在直视下清除病灶，病灶清除彻底，骨水泥容易取出，在取出骨水泥的过程中不易对周围组织造成损伤。老年患者均有不同程度的骨质疏松，病灶清除后的椎间植骨，提倡自体髂骨的三面皮质骨植骨，避免因钛笼下沉导致的植骨不融合，影响治疗效果[12]。对于老年脊柱结核内固定而言，后路内固定更加牢固。本研究4例中，除例3采用后路病灶清除髂骨植骨内固定外，其余3例均采用前路病灶清除、髂骨植骨、后路内固定的手术方式，所有患者术后VAS评分明显降低，末次随访时红细胞沉降率、C反应蛋白正常，内固定在位，植骨融合达到Bridwell分级的Ⅰ级标准，结核治愈。