腹腔镜技术治疗胃肠外科急腹症的临床研究

沈 涛 黄维贤 吴建忠

(苏州市第九人民医院胃肠外科，江苏省苏州市 215200)

急腹症是指腹腔内或腹膜后组织、脏器出现病理变化，从而产生以急性腹痛为主要表现的一类疾病，其发病迅速且病因复杂，一旦诊断出现偏差，极易造成不良后果[1]。以往主要采取开腹探查并治疗的方式进行诊治，但开腹治疗创伤大、并发症多，患者术后恢复较慢。随着腹腔镜技术的不断发展与完善，其在诸多疾病的诊治中得到较好推广与应用，但在急腹症中的应用尚未全面推广[2]，可能是相关研究的循证医学证据尚不足。有文献提到，患者在外科手术过程中，麻醉、气腹、切割、缝合等操作对机体造成的损伤，可使患者机体出现应激反应、炎症反应等一系列状况[3-4]，其中炎症反应过重会导致过量的细胞因子及炎症介质失控性释放而妨碍组织损伤修复，影响手术治疗效果。本研究探讨腹腔镜技术在急腹症中的应用效果，并分析其对患者血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)水平的影响，旨在为临床采用腹腔镜技术治疗急腹症提供参考。

1.1 一般资料 选择2016年1月至2021年12月我院胃肠外科收治的150例急腹症患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合急腹症的诊断标准[5]；
(2)生命体征、血流动力学稳定，具有手术指征；
(3)无全身麻醉禁忌证；
(4)患者对本研究知情并签署同意书。排除标准：(1)不能建立人工气腹者；
(2)伴有严重心、肝、肺系统疾病。根据治疗方案将患者分为腹腔镜组(n=75)和开腹组(n=75)，其中腹腔镜组男46例、女29例，年龄(53.43±12.72)岁；
疾病类型：消化道异物18例、上消化道穿孔30例、结肠穿孔10例、急性肠梗阻12例、腹腔内疝5例。开腹组男49例、女26例，年龄(52.79±11.43)岁；
疾病类型：消化道异物13例、上消化道穿孔24例、结肠穿孔15例、急性肠梗阻16例、腹腔内疝7例。两组患者的性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 开腹组 进行常规开腹探查和手术治疗。术前行常规气管插管全身麻醉，留置胃管和导尿管，同步采取抗炎和补液治疗。患者取仰卧位，麻醉满意后常规消毒铺巾，切开腹部，开展腹部探查，明确病因后，根据具体病情给予针对性的手术治疗。

1.2.2 腹腔镜组 采用腹腔镜技术探查并在腹腔镜下进行手术治疗。术前行常规气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，视手术需要，将患者头部或脚部垫高10°～15°，并向一侧倾斜10°～15°，于脐上边缘或脐下边缘部位做一纵向切口作为探查操作孔，建立CO2气腹，将气腹压力维持在1.5～2.0 kPa，将Trocar插入腹腔镜并探查腹腔，明确病因后,根据疾病情况采取相应措施处理(见图1)。

图1 腹腔镜技术探查急腹症的疾病类型

1.3 观察指标 (1)围术期指标：统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、尿管拔除时间、术后住院时间。(2)炎症指标：分别于术前和术后第1天抽取患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min，提取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清CRP、PCT水平。(3)术后并发症发生情况：记录感染、肠粘连、肠管损伤、皮下积液等术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 围术期指标比较 两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
腹腔镜组患者的术中出血量少于开腹组，术后下床活动时间、术后肛门排气时间和尿管拔除时间均早于开腹组，术后住院时间短于开腹组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的围术期指标比较 (x±s)

2.2 炎症指标比较 术前，两组患者的血清CRP、PCT水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；
术后，两组患者的血清CRP、PCT水平均较术前上升，但腹腔镜组患者的血清CRP、PCT水平均低于开腹组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的炎症指标比较 (x±s)

2.3 术后并发症发生情况比较 腹腔镜组患者的术后并发症总发生率为1.33%，明显低于开腹组的9.33%，差异有统计学意义(χ2=4.754，P=0.029)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较 [n(%)]

急腹症是胃肠外科的常见病，在临床中，该病的诊断存在一定困难，尤其是在基层医院，诊疗设备不完善，医师经验欠缺，导致基层医院的医师处理急腹症时常出现两种倾向：一是过度剖腹探查，增加剖腹探查结果的阴性率，给患者带来非必要的创伤与痛苦；
二是术前进行诸多检查以提高诊断的准确性，或待患者出现明显症状和体征再行手术治疗，易贻误最佳治疗时机。因此，亟需寻找一种诊治急腹症的高效方法。

随着腹腔镜技术的日益成熟，不断有普外科医师应用腹腔镜技术治疗急腹症且取得较好效果[6-7]。刘建郭等[8]研究发现腹腔镜技术治疗急腹症的手术时间短于常规开腹手术。但也有研究发现腹腔镜技术治疗急腹症的手术时间长于常规开腹手术[9]。本研究对比分析腹腔镜技术与常规开腹手术治疗急腹症的效果，发现两种术式的手术时间差异并无统计学意义(P>0.05)。其原因可能与术者的腹腔镜技术操作水平不足、纳入的样本量太小等因素有关。腹腔镜手术切口小，对患者造成的损伤小，术后恢复快。本研究发现，腹腔镜组的术中出血量少于开腹组，术后下床活动时间、术后肛门排气时间和尿管拔除时间早于开腹组，术后住院时间短于开腹组(均P<0.05)。与袁智勇[10]报道的结果基本一致。分析原因：(1)常规开腹手术的切口大，组织血运循环破坏范围广，因而出血量多；
另外，切口大造成机体损伤严重，术后躯体疼痛感强烈，不利于患者早期下床活动，导致术后肛门排气恢复慢，长时间卧床还会导致尿管拔除时间延长。(2)腹腔镜利用微创入路，切口小，机体损伤轻，术后疼痛更轻，患者可提早下床活动，加快胃肠蠕动恢复，促使润肠通便蠕动的有效性，从而使患者尽快恢复排气[11-12]。此外，手术探查也对机体造成损伤，外科急腹症存在诸多的不确定性，也存在阴性探查的可能，而腹腔镜手术时，通过微小切口便能直接观察腹腔内器官和组织的细微结构(如病灶位置、血管走向等)，定位精准，能避免操作时对病变部分旁系膜组织造成损伤，减少术中出血量，同时还可避免手术部位以外的脏器受到不必要的干扰。腹腔镜Trocar的置入存在肠管、血管损伤的风险，本研究在脐上边缘或脐下边缘做纵行小切口，逐层切开进腹，直视下置入腹腔镜，如中途需转开腹，可直接在此切口上延长，目前为止，尚未发现因腹腔镜穿刺造成的损伤。

当机体受创伤时，会出现明显的应激反应及炎症因子异常表达现象[13]。手术属有创性操作，可刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，产生应激反应及炎症反应，影响术后恢复。因而，选择合理且科学的手术方案对减轻患者机体应激反应和炎症反应极为重要。CRP是一种急性蛋白，对应激反应的敏感性高。机体受到感染或组织损伤时，血清中的CRP表达水平急剧上升。血清CRP水平与机体创伤程度呈正相关[14]。本研究结果显示，腹腔镜组术后的血清CRP水平明显低于开腹组(P<0.05)。可能是采用腹腔镜技术治疗急腹症的切口小，不会对机体造成过大损伤，因而血清CRP水平上升幅度较小，而开腹手术的切口大，对机体损伤严重，导致血清CRP水平大幅上升。另外，机体创伤严重时，刺激细胞因子(如中性粒细胞、淋巴细胞)会迫使细胞因子来源的活性氧在降解细胞碎片时产生氧自由基，进而启动瀑布式氧化应激反应，损伤免疫功能，致使机体炎性反应加重。PCT可反映全身炎症反应的活跃程度，机体处于炎症或创伤时其表达水平升高[15]。本研究结果显示，腹腔镜组术后的血清PCT水平明显低于开腹组(P<0.05)。初步证实了腹腔镜技术治疗急腹症患者所引起的应激反应、炎症反应及机体损伤较常规开腹手术小，也从侧面反映腹腔镜技术治疗对患者免疫功能有一定保护作用。

术后并发症的发生风险一直被视为疾病转归的影响因素。针对急腹症，常规开腹手术主要选择腹正中切口，优点在于通过用手触摸来感知病变是否需要剔除；
缺点在于手术切口大，后期的皮下积液风险高，且切口大对组织创伤较严重，后期粘连性肠梗阻风险高。本研究中开腹组术后出现3例肠粘连、2例皮下积液可能与上述原因有关。尽管腹腔镜技术治疗急腹症的术后并发症发生风险不高，但本研究中腹腔镜组仍有1例上消化道穿孔患者在术后发生腹腔残余感染，可能因腔镜下对肠间隙冲洗引流相对困难而引起。此外，病变切口(尤其是上消化道穿孔、结肠穿孔)的缝合难度大，对器械操作者的缝合技巧要求较高。因此，当镜下操作困难时，切勿强硬实施手术，避免因缝合不满意而增加胃漏、肠漏等风险。

综上所述，相比于常规开腹手术，采用腹腔镜技术治疗急腹症更具优势，其不仅可以减少患者术中出血量，还能减轻机体应激反应、降低并发症发生率，利于患者术后早期下床活动、恢复肛门排气，缩短尿管拔除时间和术后住院时间。