两种新型多功能人工晶状体矫正老视的疗效比较

朱 晶，鲁 铭，肖泽锋

随着多功能矫正老视型人工晶状体(intraocular lens,IOL)在临床上的应用逐渐增多，其在近视力及日常生活中的优势也得以明显体现；
信息化时代近距离用眼频率的不断增加，越来越多的老年患者希望术后不需要借助眼镜就能获得良好的全程视力，如何给患者提供良好的术后视觉质量，提高术后视物满意度也成为我们现代白内障手术的主要目标[1-2]。同时白内障相关设备、手术技术及IOL的材料设计也在不断改进完善，多功能矫正老视型IOL逐渐成为了替代传统IOL的新选择[3-4]。本研究通过比较双焦点IOL(AtLisa tri 809MP)和三焦点IOL(AtLisa tri 839MP)植入术后患者远中近视力、离焦曲线下的面积、脱镜率及视物满意度的差异，分析不同类型IOL对术后老视矫正效果的影响因素，为老视矫正时临床人工晶状体的选择提供理论指导。现将结果报告如下。

1.1对象纳入2019-01/2021-12于我院眼科行常规白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术的患者40例51眼。纳入标准：(1)患者诊断为年龄相关性白内障，有近距离视物需要及脱镜要求，拟行常规白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术；
(2)依从性好，能按时配合完成术后定期眼部检查及相关问卷调查；
(3)眼轴长度为21～27mm，且角膜散光<1.00D。排除标准：(1)严重干眼、角膜病、青光眼、视网膜疾病、高度近视/远视者；
(2)既往有眼部外伤史或其他影响视功能的眼部手术者；
(3)术中出现手术并发症(悬韧带断裂、后囊破裂等)；
(4)性格偏执难以沟通，期望值过高的患者。所有患者均知晓研究内容及研究方案，愿意定期随访并配合完成相关眼科检查，同时经医院伦理委员会批准同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法入组患者予常规术前检查，评估手术风险，充分告知所接受的治疗措施及可能发生的风险并签署同意书。按植入IOL类型不同，将入选患者分入A组、B组，其中A组为植入AtLisa tri 809MP(Carl Zeiss，Germany)IOL患者20例25眼(男10例，女10例)，B组为植入AtLisa tri 839MP(Carl Zeiss，Germany)IOL患者20例26眼(男9例，女11例)。所有患者常规术前检查完毕后，术前1d常规抗生素滴眼液点眼；
手术前充分散瞳，手术室常规消毒、铺巾、表面麻醉；
11∶00方位作1.8mm透明角膜主切口,3∶00方位作侧切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离，超声乳化，吸除皮质，植入IOL，吸除残留黏弹剂，角膜切口水密，结膜囊涂抗生素眼膏，包眼。术后常规使用抗生素眼药。所有入组患者手术均由我科同一副主任医师完成,IOL预留-0.30～0D。

1.2.2评价指标术后3mo复查完善眼部检查，记录患者5m裸眼远距离视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、80cm裸眼中距离视力(uncorrected intermediate distance visual acuity,UIVA)、40cm裸眼近距离视力(uncorrected near distance visual acuity，UNVA)、5m最佳矫正远距离视力(best corrected distance visual acuity，BCVA)(所有视力转换为LogMAR视力记录)、眼前段情况和离焦曲线测量(以+0.5D递减球镜度数，x轴为屈光度D，y轴为LogMAR视力)，并采用多项式函数对离焦数据点进行拟合(x轴为离焦度数，y轴为LogMAR视力)，最终积分计算离焦曲线下的面积(area under the defocus curve，AUC)，分别计算远、中、近距离视觉范围的AUC值。对患者进行脱镜率、远中近距离视物满意度调查等问卷分析(患者主观视力评价0～10分，0分为最不满意，10分为最满意)。

2.1两组患者术前一般情况比较两组患者术前基线资料(性别、年龄、眼压、UDVA、眼轴、角膜曲率)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术前一般情况比较

2.2两组患者术后3mo视力比较术后3mo两组患者视力较术前均明显提高，组间比较UDVA、UNVA及BCVA差异均无统计学意义(P>0.05)。B组在UIVA(80cm)体现出明显优势，与A组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组术后3mo视力对比

2.3两组患者术后3mo离焦曲线分析同一明视环境下两组患者术后3mo离焦曲线见图1。可见在0D处组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；
A组在0、-3D显示出两个对应远近距离视力的峰值，在-2.5～-4D段下降趋势较缓慢，近AUC值(-2.5～-4D)大于B组，在33～40cm距离优势明显；
B组离焦曲线呈双峰状，峰值分别在0D和-2.5D，在-1～-2.5D中距离视力表现更佳，中AUC值(-1.5～-2.5D)明显高于A组，总AUC值(+1～-4D)亦高于A组，见表3。

图1 各组术后3mo离焦曲线对比。

表3 各组治疗后3mo AUC对比 %

2.4两组患者术后满意度及问卷调查结果术后3mo随访时，分别对两组患者的问卷调查表进行分析，A组有95%(19/20)、B组有90%(18/20)的患者视物无需配戴眼镜(远、近距离)，两组的视近脱镜率都在90%及以上，A组仅有1例患者视近偶尔需依赖老视镜,B组有2例患者需要配戴眼镜进行近距离的活动。两组患者远距离视物(如看电视、观看公交牌等)满意度均较高，中距离视物(如使用电脑、烹饪等)B组满意度明显高于A组(P<0.01)，近距离视物(如读书、写字等)A组、B组满意度差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。调查问卷里显示两组患者均有不同程度眩光、光晕等表现，部分患者夜间有轻度的光学干扰现象，但患者生活质量均不受影响，总体满意度较高。

表4 两组术后3mo调查问卷满意度情况对比

2.5并发症观察期内所有患者均未出现眼压升高、IOL位置异常、后囊混浊及前囊收缩综合征等并发症。

随着现代生活水平的不断提高，信息化时代越来越多电子产品的应用，老年患者近距离及中距离视力使用的需求也在不断增加，而随着年龄增长导致的渐进性和不可逆的眼调节能力的丧失是45岁以上人群生活质量下降的主要原因之一[5]。如何让老年患者摆脱术后视近需要配戴眼镜的困扰，如何改善他们的视觉质量以满足不同患者的需求，这些问题在临床上得到了越来越多的关注和研究。相对于传统的单焦点人工晶状体只能将光线汇聚于一个焦点，只能满足患者对某一特定距离视力的需求，新型的功能性人工晶状体在矫正老视方面的显著优势逐渐在临床中得以体现[6]。本研究选取的AtLisa tri 809MP双焦点人工晶状体为一片式四襻衍射型IOL,利用光的衍射原理产生两个主焦点[7]，光学面直径6.00mm，远焦(65%)和近焦(35%)不对称的光线分布，实现远、近两个位置上的物体均能够聚焦于视网膜上形成清晰的图像，近焦附加+3.75D屈光度，从晶状体设计上可以看出期望获得良好的近视力，但是中距离视力欠佳。AtLisa tri 839MP人工晶状体为非球面折射-衍射结合设计的一片式四襻人工晶状体[8]，亲水性丙烯酸材料，6.00mm的光学直径，三焦点光学区的中心直径为4.34mm，周边为双焦点衍射光学区直径为4.34～6.00mm，50%、20%、30%的远中近光能分布比例，还附加了近焦+3.33D补偿+1.66D中焦补偿及非球面像差矫正(-0.18)，以期为患者提供更好的中近距离视力[9]。

从我们的临床研究结果看，两款晶状体植入术后都能为患者提供优质的远程视力，术后3mo时各组BCVA及UDVA LogMAR值均可达到0.1以下,两组患者BCVA、UDVA及UNVA比较均无统计学意义(P>0.05)；
B组在UIVA(80cm)体现出明显优势，与A组比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明839MP IOL在不损失远距离视力的同时还能提供优质的中距离视力，这也与既往研究结果[10-11]相一致；
A、B组UNVA改善程度相当，说明A组及B组均能够提供较好的近视力，既往文献[12-13]也报h道809M IOL附加的+3.75D屈光度、839M IOL也附加+3.33D近距离视力补偿和+1.66D中距离视力补偿均可以保证患者获得良好的近视力，Cristian等研究结果显示植入809MP IOL的患者最适合的阅读距离为35cm，839MP IOL最适合的阅读距离为40cm[14]。对于近距离工作需求较多(长时间连续作业)的患者选择809MP IOL可能更为合适。

离焦曲线是能较准确反映临床真实视觉表现的一种测量方法，我们通过计算离焦曲线下的面积(AUC)来定性比较两种IOL的性能表现，高的AUC值体现更佳的视觉范围。本研究离焦曲线结果显示在同一明视环境下A组在0D和-3D显示出两个对应远近距离视力的峰值，在-2.5～-4D段下降趋势较缓慢，近AUC值大于B组，在33～40cm距离优势更明显；
B组也出现两个对应远近距离视力的峰值(分别在0D和-2.5D)，在-1～-2.5D中距离视力表现更佳，中AUC值明显高于A组，总AUC值(+1～-4D)亦高于A组，体现出优质的全程视力及更佳的中距离视力。

患者术后满意度的问卷调查是评价手术成功的重要指标之一，杨琉舒等[15]也报道多项研究结果显示三焦点IOL并没有因为光能分布差异使得视觉质量降低，反而获得了更高的脱镜率。本研究显示两组患者术后均有较高的满意度，近距离视物时A、B组都具有良好的脱镜率(90%以上)，A组仅有1例患者视近偶尔需配戴老视镜,B组有2例患者需要依赖眼镜进行近距离的活动。839MP IOL采用疏水丙烯酸材料设计,独特的平滑阶梯设计也增加了光源的利用率[16]，不依赖瞳孔大小的拟调节力可适当修正边缘的变形，也减少了眩光、光晕等不适的发生，远中近视物患者满意度均较高，体现出良好的全程视力；
但809MP IOL通过不同衍射阶梯将光线分配在远近两个焦点上，导致患者中间视力相对较差，夜间特别是低光照条件下可能增加眩光光晕等不适，患者的视近满意度高，但总体满意度A组略低于B组。

综上所述，这两款新型的功能性人工晶状体在视觉质量方面虽然仍会有视觉干扰现象(眩光、闪光感、光晕等)，但其独特的焦点设计及光线分配比例使得患者的适应性增强，满意度增加，两款功能型IOL均可为老视患者提供良好的全程视力，可预测性好，对近距离视力有需求的患者(手机、平板、写字)可首选809MP IOL或者839MP IOL；
对于有强烈脱镜愿望各距离视力需求均衡的患者或者对中距离视力(烹饪、长时间使用电脑等)有较高要求的患者便可推荐选择839MP IOL；
对于那些需长时间近距离工作的患者(炒股、写作等)可优先考虑809MP IOL。因此我们在白内障术前应充分了解患者的视觉需求及眼部情况，根据患者的视觉生活区域分配比例为患者制定个性化的方案。