常规超声指标结合HD,live技术对单绒毛膜双胎妊娠的预测分析

曾秀梅， 梁元豪， 林洋洋， 张 茜，王 霞， 朱荷香， 郭红梅

1. 东莞市妇幼保健院超声科， 广东 东莞 523000；

2. 东莞市妇幼保健院产前诊断中心， 广东 东莞 523000

双胎妊娠是临床常见的高危妊娠，包括双绒毛膜双羊膜囊双胎、单绒毛膜(MC)单羊膜囊双胎、MC双羊膜囊双胎三种类型，其中MC是双胎妊娠不良妊娠结局的独立危险因素，临床应给予足够重视[1,2]。双胎妊娠的产前超声筛查具有重要意义，针对MC双胎妊娠，建立产前超声预测、诊断及宫内干预体系，可获得70%～80%的胎儿存活率[3]。常规超声指标如颈项透明层(NT)厚度、头臀长(CRL)等，对胎儿生长发育具有一定预测和诊断价值，临床应用广泛[4]。研究发现，HD live是一种新的三维能量多普勒技术，HD live技术与常规二维超声联合有助于提高诊断胎儿右位主动脉弓并右位动脉导管的准确度[5]。但常规超声结合HD live技术在MC双胎妊娠预测方面的价值如何，目前尚无研究报道。基于此，本研究重点探究常规超声检查指标NT差异、CRL差异结合HD live技术对MC双胎妊娠的预测价值，旨在为临床提供参考。

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年12月于我院终止妊娠的208例(胎儿416例)MC双胎妊娠孕妇的临床资料进行分析研究。患者中，初产妇153例，经产妇55例；
年龄19～42岁，平均年龄(29.47±5.22)岁。纳入标准：孕13+6周之前经超声检查诊断为MC双胎妊娠[6]；
产前超声检查等临床资料完整；
患者知情同意。排除标准：无法正常交流孕妇；
胎儿染色体异常、单基因病等可能引起超声检查结果异常者；
胎儿肢体结构发育异常者。所有孕妇检查后均随访至妊娠结束，统计妊娠期间胎儿异常发生情况，根据是否发生胎儿并发症分为胎儿异常组和胎儿正常组。

1.2 方法

均于孕早期(11～13周)行常规超声及HD live技术检查，仪器为Voluson E10型彩色多普勒超声检测仪(美国GE公司)，采用eM6C探头(频率1～6 MHz)。孕期取仰卧位，常规行腹部超声检查，根据胎儿的位置，标注为左、右，选取胎儿面部正中矢状切面，且胎儿呈自然屈位时测量双胎NT差异、CRL差异，胎儿颈项部皮下无回声透明层最厚部位即为NT，NT差异=(较大值-较小值)/较大值，胎体自然屈曲时胎儿颅顶皮肤外缘到骶尾部皮肤外缘的距离即为CRL，CRL差异=(较大值-较小值)/较大值。随后调节至HD live模式，观察胎儿及胎盘附属物等情况，重点观察静脉导管(DV)频谱和胎儿脐带。DV异常：双胎至少一胎出现心房收缩期静脉导管频谱A波消失或反向。胎儿脐带异常：包括双胎脐带互相缠绕、脐带插入点间距较近或插入胎盘同一位置。孕16周起至少每2周进行1次胎儿生长发育评估、每周进行1次胎儿脐动脉、大脑中动脉血流评估。

1.3 统计学方法

2.1 胎儿异常发生情况及图像分析

本研究208例MC双胎妊娠孕妇(胎儿416例)，其中，MC双羊膜囊双胎196例(胎儿392例)，共有132例胎儿异常，胎儿异常率为33.67%(132/392)；
MC单羊膜囊双胎孕妇12例(胎儿24例)，共有14例胎儿异常，胎儿异常率为58.33%(14/24)。合计胎儿异常发生率为35.10%(146/416)。

典型无心畸胎超声图像、脐带缠绕、帆状胎盘超声图像见图1～图3。图1为无心畸胎超声图像，孕妇年龄28岁，宫内妊娠，两个胎儿分别位于宫腔左侧及右侧，羊膜腔内未见明显分隔光带。胎儿一：位于宫腔右侧，胎位未定，见胎心胎动；
颅骨光环可显示，脑中线居中，双侧脉络丛对称，鼻骨可见；
腹壁未见明显连续性中断，胎儿肢芽可见，有胎动；
羊水：为无回声暗区；
胎盘附着于子宫。胎儿二：位于宫腔左侧，胎位未定。见胎心，胎动少；
胎儿颈后见囊性包块向外膨出，全身皮肤水肿，最厚约11 mm，内可见多条分隔光带及大小不等无回声区；
颅骨光环可显示，明显偏小，于孕16周死胎引产。图2为脐带缠绕超声图像，孕妇年龄27岁，宫内妊娠，可见两个胎儿，羊膜腔内未见分隔光带，两胎脐带可见相互缠绕。两胎仅见一个大胎盘，胎盘未见明显双胎峰。胎儿一：位于宫腔左侧，胎位未定，胎儿可见胎心搏动，颅骨光环可显示，脑中线居中，双侧脉络丛对称，鼻骨可见，腹壁未见明显连续性中断。胎儿二：位于宫腔右侧，胎位未定，胎儿可见胎心搏动，颅骨光环可显示，脑中线居中，双侧脉络丛对称，鼻骨可见，腹壁未见明显连续性中断。常规超声检查可见两胎儿脐带关系密切，无法明确识别两胎儿脐带间的具体联系；
应用HD live技术检查可见两脐带发生相互缠绕，尚未形成“结状”结构。孕34+周剖宫产，婴儿一新生儿先天性肛门闭锁。图3患者为帆状胎盘超声图像，孕妇年龄30岁，宫内妊娠，双胎，胎儿存活(MC双羊膜囊双胎)。根据胎儿生物学测量，胎儿之二大小相当于约12+4周。胎儿颈项部透明层厚度在正常值范围内。帆状胎盘，初期应用常规超声未发现，应用HD live技术检查明确为帆状胎盘，胎盘0度。羊水量正常。孕36周剖宫产，婴儿一2.38 kg，婴儿二1.77 kg(体重相差26%)。

2.2 两组孕早期胎儿超声检查结果比较

胎儿异常组孕早期双胎间NT差异、CRL差异、DV频谱异常率、胎儿脐带异常率均较胎儿正常组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

图1 无心畸胎超声图像(a) 常规超声; (b) HD live检查图2 脐带缠绕超声图像(a) 常规彩色超声; (b) HD live检查图3 帆状胎盘超声HD live检查图像

表1 两组孕早期胎儿超声检查结果比较

2.3 常规超声指标、DV异常、胎儿脐带异常与MC双胎妊娠发生胎儿异常的关联性

以MC双胎妊娠是否发生胎儿异常(未发生赋值0，发生赋值1)，将表1中差异有统计学意义指标作为自变量，纳入Logistic回归模型，分析结果显示，孕早期NT差异、CRL差异、DV频谱异常率、胎儿脐带异常率均与MC双胎妊娠胎儿异常的发生存在显著关联性(P<0.05)。见表2。

表2 常规超声指标、DV异常、胎儿脐带异常与MC双胎妊娠发生胎儿异常的关联性

2.4 常规超声指标结合HD live技术预测MC双胎妊娠发生胎儿异常的价值

以胎儿异常组为阳性样本，胎儿正常组为阴性样本，绘制NT差异、CRL差异、DV频谱异常率、胎儿脐带异常率预测MC双胎妊娠发生胎儿异常的ROC曲线，结果显示，NT差异、CRL差异、DV频谱异常率、胎儿脐带异常率单独预测的曲线下面积(AUC)分别为0.799、0.782、0.701、0.787，上述四项联合预测的AUC最大，为0.922。见图4。

图4 预测ROC曲线

MC双胎是由一个受精卵分裂形成的双胎，双胎共用一个胎盘，其胎盘结构与晚期孕妇血容量有关，易形成单向的血流为胎儿供给氧气，当氧气供给不足时易导致宫内生长受限，甚至引起选择性生长受限、双胎输血综合征等严重胎儿异常，最终导致不良妊娠结局发生[7,8]。本研究结果显示，208例(胎儿416例)MC双胎妊娠孕妇中总的胎儿异常发生率为35.10%，其中MC双羊膜囊双胎孕妇胎儿异常率为33.67%，MC单羊膜囊双胎孕妇胎儿异常率为58.33%。张春妤等[9]研究也指出，MC单羊膜囊双胎有较高的胎儿异常发生率和围生儿死亡率，支持本研究结果，MC双胎妊娠具有较高胎儿异常发生率，应加强孕期管理。

超声检查对MC双胎妊娠的胎儿结构异常的筛查、并发症诊断等具有重要价值，通过规范的超声监测随访，能及时发现胎儿异常、并发症等状况，及时将孕妇转至胎儿医学中心开展专业的咨询与管理，是保障母婴健康的重要措施[10,11]。NT、CRL是孕早期超声检查的常规指标，本研究结果显示，发生胎儿异常的MC双胎妊娠孕早期双胎间NT差异、CRL差异均明显高于未发生胎儿异常的MC双胎妊娠，说明孕早期双胎间NT差异、CRL差异增加可能与MC双胎妊娠胎儿异常的发生有关。NT变化是孕早期后阶段出现的超声现象，NT随着孕周的增加逐渐增厚，胎儿染色体异常、结构畸形、宫内死亡等均会导致NT差异异常增加[12,13]。CRL是反映胎儿发育状况的重要指标，Nunes等[14]认为，早孕期双胎CRL差异与双胎出生体重不一致密切相关。Arora等[15]也指出双胎头臀长差异越大，胎儿结构畸形、出生体重差异和低出生体重的发生率越高。可见孕早期超声检查双胎间NT、CRL差异具有重要意义。但有研究指出，常规超声检查易受到孕周、胎儿体位及双胎相互遮挡等因素干扰，在判定胎儿及其附属物异常等方面存在一定局限性，而HD live技术对MC双胎妊娠的产前诊断及评估具有更精准、直观的优势[16]。

HD live是一种超声剪影技术，该技术通过调节光源能够建立光与阴影效果，对血流三维成像的感知深度明显增加，可有效提高对血流的敏感度，能更清晰显示胎盘脐带血管的空间走行分布，从而更清晰、准确显示血流状况及双胎脐带关系[17]。本研究中常规超声未能检出的胎儿脐带异常均可通过HD live技术检出，HD live技术检查结果显示，发生胎儿异常的MC双胎妊娠孕早期DV频谱异常率、胎儿脐带异常率均明显高于未发生胎儿异常的MC双胎妊娠，提示HD live技术能准确检出MC双胎妊娠孕早期DV频谱异常及胎儿脐带异常情况。本研究进一步通过多因素分析发现，孕早期双胎间NT差异、CRL差异增加及DV频谱异常率、胎儿脐带异常率与MC双胎妊娠胎儿异常的发生显著相关，提示孕早期检查上述指标均具有重要意义。徐琦等[18]报道指出，孕早期检查复杂性MC双胎间NT差异、CRL差异对预测胎儿异常的发生具有一定价值，本研究中，孕早期双胎间NT差异、CRL差异预测MC双胎妊娠发生胎儿异常的AUC分别为0.799、0.782，均在0.7以上，具有一定预测效能，与上述报道结果一致。本研究还发现，HD live技术检查结果DV频谱异常率、胎儿脐带异常率预测MC双胎妊娠发生胎儿异常的AUC也在0.7以上，同样具有一定预测效能，且双胎间NT差异、CRL差异与DV频谱异常率、胎儿脐带异常率联合预测AUC达到0.922，预测效能明显提高，说明常规超声检查指标NT差异、CRL差异结合HD live技术检查结果有助于提高MC双胎妊娠发生胎儿异常的预测效能。

综上可知，常规超声检查指标NT差异、CRL差异结合HD live技术检查结果能提高预测MC双胎妊娠发生胎儿异常的预测效能，可为临床管理MC双胎妊娠提供重要参考依据，且超声检查及HD live技术具有操作简单、安全性高、可重复性强、价格低廉等优势，临床可行性高，具有较高推广应用价值。但本研究仍存在一定不足，如未探究MC双羊膜囊双胎与MC单羊膜囊双胎妊娠常规超声、HD live技术检查结果的差异，一定程度上限制了研究结果的泛化，未来工作中仍需深入探讨。