连续性床旁血滤对心肾综合征患者肾脏弹性和肾血流谱的影响

薛乾隆， 杨李鹏， 王 慧， 王 佳， 贺 英

1. 河北北方学院附属第一医院急诊科， 河北 张家口 075000；
2. 河北北方学院附属第一医院妇科， 河北 张家口 075000

心肾综合征是一种心脏和肾脏的异常状态，并不是特定的疾病。在此状态下，心脏和肾脏其中一个器官的损害，能引起另一个器官的损害，两个器官损伤的影响是相互的，是一种恶性循环，可导致死亡率明显增加[1]。心肾综合征近年来在心血管疾病中的发病率正在逐渐提高，其治疗难度大、病死率高。临床上主要采用对症治疗、稳定体内内环境、抗感染、营养支持等传统疗法对心肾综合征患者进行治疗，但疗效欠佳[2]。连续性床旁血滤是一种缓慢、连续的体外血液透析治疗方法，需24 h连续性治疗，去除患者肾脏体内多余的水分、代谢废物和毒素，模拟肾脏功能调节体内水、电解质、酸碱度平衡，与血液透析、腹膜透析相比，对肾损伤患者耐受性更好，因床旁透析能快速进行血液透析，短时间内就能实现血液净化的最大化，所以尿毒症患者病危进行抢救时，也会采取床旁透析[3]。随着科学技术的创新，连续性血液净化技术的临床应用逐步规范和成熟，目前已经被广泛应用在心肾综合征的治疗中[4]。三维多普勒超声检测作为无创检测手段逐渐应用于诊断肾病，其剪切波弹性成像(SWE)模式可检测肾脏中部皮质杨氏模量值(YM)，有研究提示YM与肾小球硬化程度、肾间质纤维化程度密切相关，但对Ⅳ型心肾综合征患者肾脏弹性的研究较少。本研究探讨连续性床旁血滤对心肾综合征患者肾血流谱、肾脏弹性及左室心肌功能的影响。

1.1 一般资料

选取我院于2018年9月至2021年6月收治的104例心肾综合征患者，采用简单随机法分为观察组和对照组，各52例。对照组：男29例、女23例；
年龄(57.85±9.83)岁；
病程(5.12±1.74)年；
心率(82.36±5.14)次/min；
体质量指数(23.41±2.11) kg/m2；
肾小球滤过率(GFR)(54.85±6.36) mL/(min· 1.73 m2)；
NYHA心功能分级：Ⅱ级19例、Ⅲ级16例、Ⅳ级17例；
原发病：高血压14例、冠心病28例、肺心病7例、风湿性心脏病(简称风心病)3例。观察组：男27例、女25例；
年龄(58.04±10.01)岁；
病程(5.06±1.81)年；
心率(81.96±6.07)次/min；
体质量指数(23.29±2.03)kg/m2；
GFR(54.71±6.49)mL/(min·1.73 m2)；
NYHA心功能分级：Ⅱ级21例、Ⅲ级16例、Ⅳ级15例；
原发病：高血压15例、冠心病24例、肺心病8例、风心病5例。组间性别、年龄等资料均衡，有可比性(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准。纳入标准：患者符合Ⅳ型心肾综合征标准[5]，GFR<60 mL/(min·1.73 m2)定义为肾功能不全，有发生心力衰竭的心脏基础病，NYHA心功能分级均在Ⅱ级以上；
年龄≥18～75岁；
自愿加入研究。排除标准：伴有急性冠脉综合征、急性肺栓塞、心源性休克、凝血机制异常等；
3个月内曾行心肺复苏者；
伴有意识障碍或存在精神疾病者；
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型心肾综合征。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

对照组治疗方法[6]：存在利尿剂抵抗、肺水肿或严重外周水肿的高容量负荷患者，超滤治疗(Ⅱa，B)；
难治性容量负荷过重合并下述情况：血钾>6.7 mmol/L、血尿素氮>25 mmol/L、pH<7.2、血肌酐>300 mmol/L或液体复苏后仍然少尿，肾脏替代治疗(Ⅱa，C)。

观察组在上述基础治疗上，使用连续性血液滤过治疗，在患者床旁进行血液净化。治疗时间72～120 h，血流量120～150 mL/min，置换液流速在800～1200 mL/h，透析液流量700～1000 mL/h，后可依据患者的具体情况及负荷情况，对净超滤量进行调节，控制每天500～3500 mL,低分子肝素抗凝,持续时间8～18 h[7,8]。

1.2.2检查方法及图像处理

采用AixPloer型全数字化彩色多普勒超声诊断仪(Supersonic Imagine公司)，SC6-1凸阵探头，频率为3.5～5.5 MHz。肾脏血流动力学参数：嘱患者充分暴露腹部，侧卧位上抬上肢，对双侧肾动脉进行显像，测量双侧肾动脉内径(D)、收缩期血流速度(Vmax)、舒张期血流速度(Vmin)等参数，计算肾血流量(V)=(D/2)2×VTI(时间速度计分)×HR(心率)，计算阻力指数(RI)=(Vmax-Vmin)/Vmax。肾脏弹性：启动SWE成像模式，将感兴趣区放至肾中部肾皮质区域，待弹性成像方形框内完全充填，冻结图像，将Q-Box直径设置为10 mm，系统自动计算出相应区域内肾皮质YM。上述肾脏血流动力学参数和肾脏弹性同一位置连续测量3次，取平均值。所有图像后处理均由专业技术人员完成。

采用AplioArtida SSH-880CV超声诊断仪(日本东芝医疗系统株式会社)检测左心室整体超声心动图参数。切换为PST-25SX探头，进入3DT预设条件，用pre-4D及full-4D观察心尖四腔心切面、心尖两腔心图像、二尖瓣短轴切面、乳头肌短轴切面及心尖切面左室壁运动情况。嘱患者屏住呼吸，存储左室全容积动态图像后进行。启动三维斑点追踪超声心动图(3D-STE)自动分析功能，计算左室整体纵向应变、圆周应变、径向应变、面积应变、旋转角度及扭转角度。图像分析由至少一名主治医师完成。

1.3 统计学方法

2.1 两组肾脏中部皮质杨氏模量值的比较

治疗后，两组YM的数据均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组YM的数据明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组肾脏中部皮质杨氏模量值比较

2.2 两组肾脏血流动力学参数比较

治疗后，两组RI的数据明显低于治疗前，D、V的数据明显高于治疗前(P<0.05)，且观察组肾脏血流动力学参数的数据明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肾脏血流动力学参数比较

2.3 两组左心室整体超声心动图参数比较

治疗后，两组整体面积应变的数据均明显低于治疗前，整体纵向应变、整体径向应变、整体圆周应变、旋转角度、扭转角度的数据均明显高于治疗前(P<0.05)；
治疗后，两组左心室整体超声心动图参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组左心室整体超声心动图参数比较

心脏与肾脏联系较为密切，心脏与肾脏功能作用协同，当一方脏器造成功能损伤时，极易引发另一方出现继发损伤；
将连续性床旁血滤应用于心肾综合征患者其治疗效果较好，可精确控制患者的水钠排泄[8]。体液平衡是人生活的基本条件，连续性床旁血滤过程中可使血流动力学稳定，患者存在的症状改善明显，控制钠水潴留是心肾综合征患者治疗成功的关键[9]。相关研究显示，连续性床旁血滤疗法是治疗心肾综合征较为成熟的临床治疗模式，对于急危重症的心肾综合征患者而言更具有临床价值，连续性床旁血滤可有效地清除炎性介质及细胞因子、营养支持等，进而稳定内环境，为心肾综合征患者带来新的生机[10,11]。

剪切波弹性成像(SWE)是现阶段最先进的超声弹性技术，SWE具有实时、定量、准确的优点，与静态型和动态型弹性成像相比，可以准确评价活体组织及其病变的弹性特征，值得进行多器官、多中心的临床研究，具有良好的临床应用前景，为制定超声弹性诊断标准奠定基础[12]。刘小丽等[13]利用SWE超高速在组织的不同深度连续聚焦，产生“马赫锥”现象，进行了实时剪切波弹性成像检测甲状腺结节杨氏模量值及Ratio值鉴别良恶性的临床价值的研究，并以彩色编码技术实时显示组织弹性图，使组织中产生足够强度的剪切波，进而能够对杨氏模量值系统定量分析、测量。本研究中，接受连续性床旁血滤治疗后患者的YM水平明显低于对照组，说明连续性床旁血滤可改善肾脏弹性，延缓肾小球硬化及间质纤维化进程，这与邵伟华等[14]通过研究78例心肾综合征患者得出的芪苈强心胶囊联合西药治疗可减轻患者肾小管损伤，改善肾脏弹性的观点具有相似性。本研究结果显示，两组治疗后RI水平低于治疗前，D、V水平高于治疗前，且观察组肾脏血流动力学参数的数据明显优于对照组。说明连续性床旁血滤可缓慢清除体内多余液体，纠正容量负荷，维持水、电解质平衡，并可避免短时间内大量液体清除造成肾灌注不足现象。

已有研究表明心肌早期损害与心肾综合征的发生发展密切相关，而心肌形变可发现心肌缺血存在，其发生时间早于心电图和心肌酶谱异常。三维斑点追踪超声心动图(3D-STE)是基于心肌运动形变和机械力学的一种定量方法，可立体实时评价左心室心肌运动，相较于传统的心脏造影检查，更适合因肾功能不全而不能耐受造影剂的Ⅳ型心肾综合征患者，有利于心肾综合征的疗效追踪[15]。本研究结果显示两组治疗后整体面积应变的数据低于治疗前，整体径向应变、整体纵向应变、整体圆周应变、旋转角度、扭转角度的数据高于治疗前，但本研究发现治疗后两组组间各项左心室整体超声心动图参数无差异，说明连续性床旁血滤对心肌功能受损改善方面影响较小。心脏与肾脏在维持血容量稳定、保持大血管张力及调节微小血管舒缩功能等方面具有协同作用，当一方造成功能失衡时，可导致另一方继发损伤。心肾综合征可引发心脏血流动力学失衡，继而导致肾脏灌注失调[16]。本研究创新地将SWE应用于心肾综合征肾脏弹性的评估，对Ⅳ型心肾综合征患者的肾小球硬化及间质纤维化程度进行监测，为临床肾功能评估提供参考。

总之，连续性床旁血滤治疗对心肾综合征患者YM、肾脏血流动力学及左室心肌功能具有影响意义，且连续性床旁血滤治疗操作简单，可改善心肾综合征患者肾脏弹性和肾血流谱，但对左室心肌功能影响较小，值得进一步深入研究。