慢性荨麻疹的六经八纲辨治

李宏军

六经是指太阳、阳明、少阳的三阳，和太阴、少阴、厥阴的三阴而言。《伤杂病寒论》虽称之为病，实则为证，来自于八纲。八纲就是阴证、阳证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证八种基础证。经方辨证主要是六经八纲辨证，辨证论治亦主要是在六经八纲基础上制定治疗的准则，所以对于经方辨证施治的研究，则六经和八纲是首应探讨的核心问题。六经八纲辨证是以八纲辨证为基础，根据阴证、阳证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证八种基础证的组合而成的复合证。从病位来说分为表证、里证、半表半里证。从病性来说可以分为阴证和阳证两大类证。具体而言，就是太阳病是阳证、表证、热证、实证；
少阴病是阴证、表证、寒证、虚证; 少阳病是阳证、半表半里证、热多寒少、虚实夹杂偏于实证；
厥阴病是阴证、半表半里证、寒多热少、虚实夹杂偏于虚证；
阳明病是阳证、里证、热证、实证; 太阴病是阴证、里证、寒证、虚证。对于六经病的辨治规律：太阳病，病在表宜发汗，不可吐下，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等均属太阳病的发汗剂。少阴病，虽与太阳病同属表证，亦宜汗解，但发汗须酌加附片、细辛等温性药，如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等，均属少阴病的发汗剂。阳明病，热结于里而胃家实者，宜下之，但热而不实者，宜清热。下剂如承气汤；
清热如白虎汤。阳明病不宜汗。太阴病，虚寒在里只宜温补，汗、下、吐均当严禁。少阳病，病在半表半里，只宜和解，汗、下、吐均非所宜，如柴胡汤、黄芩汤等，皆少阳病的解热和剂。厥阴病，虽与少阳病同属半表半里，法宜和解而禁汗、下、吐的攻伐，但和宜温性强壮药，如当归四逆汤、乌梅丸等均属之。

荨麻疹是皮肤科常见病，而慢性荨麻疹，病程短者数月，长者数十年，往往夜间发作，白天消退，严重影响患者生活质量。西医治以抗组胺剂甚者激素、免疫抑制剂等，往往停药即发。近年来，中医治疗慢性荨麻疹的优势日益受到重视[1]。本文就慢性荨麻疹的六经八纲辨治体会做一分析，与同道探讨。

太阳病是六经八纲辨证中的表证、阳证、实证。此型多见于体质壮实之男性荨麻疹患者，证见：风团以上半身为多，颜色可红可白，遇冷加重，尤常见眼睑脸面浮肿，头部身上常少汗，脉象常有力，偏浮紧。可伴有过敏性鼻炎、咳喘等。病机为外受风寒侵袭，津液充斥于体表抗邪外出，故见风团以上半身为多，同气相求，故遇冷加重。《伤寒杂病论》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；
腰以上肿，当发汗乃愈”。治疗以祛风散寒，发越在表之废水为法。常用麻黄类方，如葛根汤、越婢汤等。

典型医案：赵某，男，38岁。因患慢性荨麻疹 8年遍用抗过敏西药效果不佳，于2019年10月9日初诊。证见：上半身多发风团瘙痒，面部水肿明显伴胸闷，怕热，二便可。舌淡红苔薄黄，脉数。六经辨证属太阳阳明合病。予越婢汤加减：麻黄10 g,石膏30 g,生姜 18 g,大枣20 g,炙甘草12 g,荆芥10 g,防风10 g,炒蒺藜15 g,炒苦杏仁15 g。5剂，水煎日1剂，分早晚2次温服。患者当日风团消退，3 d后有反复，1周后恢复正常，后随访半年未复发。

按：患者脉数，怕热，体质壮实，兼有里热，但尚未成阳明腑实，故加入苦杏仁，有麻黄杏仁甘草石膏汤之意，经表里双解而愈。

临床中用麻黄剂，患者常常风团有一过性加重，多出现在服药第3天，一般持续4 d左右会逐渐消退，出现此种现象为临床佳兆，往往自此病入坦途，甚至不需再服药即愈。正如《伤寒杂病论》：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也”。这是正气旺盛，驱邪外出的表现，正邪交争，正胜邪负，故有此症。另外麻黄剂容易导致入睡困难，故睡觉前服用麻黄类方宜提前。

阳明病是六经八纲辨证中的里证、热证、实证、阳证。荨麻疹本为表证，不会单独出现阳明里病，往往是以合病的形式出现，但有偏表偏里之不同。此型多见于体质壮实者以及喜欢肉食的儿童，胆碱能性荨麻疹多见此型。证见：身起风团，上身为重，色红居多，多伴有手足温，多汗不恶风，怕热，口干口苦，大便偏干或者便秘等。病机为外邪不解，里热渐盛。治疗以解表清里为法。常用方剂为防风通圣散、麻黄杏仁甘草石膏汤、白虎汤等。

典型医案：张某，男，17岁。因患慢性荨麻疹4个月，于2020年1月16日初诊：证见：上半身多发风团瘙痒，早晚发病，严重时伴有胸闷，舌淡苔黄腻脉滑有力。六经辨证属太阳阳明合病。予防风通圣散加减：麻黄6 g，防风10 g,荆芥10 g,薄荷6 g,黄芩15 g,栀子10 g,石膏30 g,甘草10 g,桔梗12 g,连翘15 g,赤芍15 g,炒枳实15 g。5剂，水煎日1剂，分早晚2次温服。未服用西药，药后偶发风团，效不更方，共服药19剂治愈。

按：患者内热未成实，故去大黄、芒硝，川芎、当归、白术过于温燥，也减去。仲景临证使用下法时若表证未解，即使有可下之征，也不可单纯使用下法，否则易使病邪深陷于里，导致病情恶化，而应先解表后攻下或表里双解[2]。清热通下的着眼点还是为了解表，故此型患者，需斟酌清热通下药物的使用，宁少毋滥，宁迟勿早。

少阳病是六经八纲辨证中半表半里证、虚实寒热错杂偏于阳证。中年女性及偏食的儿童常见此种类型。证见：风团伴有头晕口苦咽干，胸闷腹胀，食欲不佳等症状，往往体型偏瘦，女性常伴有精神焦虑，睡眠障碍，月经量少等。病机为表证未解，津液已伤。上焦郁热，中焦胃虚，下焦饮逆。治疗以和解少阳、调和营卫为法。常用柴胡类方，如小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。少阳病为主的荨麻疹患者，因为胃虚，津液不足，里不和者外不协，常常伴有桂枝汤证，往往需合用桂枝汤以调和营卫。

典型医案：吕某，女，31岁。因患慢性荨麻疹8个月于2020年1月6日初诊。证见：上半身多发风团瘙痒，早晚发病，精神饮食睡眠一般，舌淡苔薄白脉弦细。口服氯雷他定片控制不佳。六经辨证属太阳少阳合病。予柴胡桂枝汤加减：柴胡24 g,黄芩12 g,党参12 g,清半夏12 g,生姜18 g,大枣24 g,炙甘草12 g,桂枝18 g,白芍15 g,荆芥10 g,防风10 g,炒蒺藜15 g。5剂，水煎日1剂，分早晚2次温服。依巴斯汀片每3 d口服5 mg，可控制。二诊大便偏干，上方加生白术30 g，5剂。三诊停西药，上方继续口服10剂治愈。

按：《伤寒杂病论》：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，临床中慢性皮肤病迁延日久，大多有正虚邪恋的病机，正因为柴胡证是半表半里证、虚实寒热错杂偏于阳证，故柴胡类方临床上使用十分广泛，且药性平和，无论是儿童或者哺乳期妇女，辨证准确，均疗效确切。临证时需注意太阳病和少阳病的表里偏重而斟酌用药剂量。

少阴病为六经八纲辨证中表证、虚证、寒证、阴证。慢性荨麻疹此种类型最为常见。常见于中青年女性患者，平时贪凉喜食生冷水果，熬夜等[3]。患者病势迁延日久，医者不察，屡屡投以清凉之剂，更伤津耗气，亦可成此证。证见：风团量少，多为皮肤色，但遇冷加重，晨起及睡前多发。精神困顿，睡眠不佳，平时很少感冒，即使感冒也一般不发热，无论多汗或甚少出汗，多伴有畏寒怕冷，夜尿频多，过敏性鼻炎等，舌淡胖苔薄白，脉沉细无力。病机特点为患者素体阳虚津亏，发病即陷入虚寒阴证。治疗以温阳解表为法，常用方为麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤等。

典型医案：张某，女，42岁。因患慢性荨麻疹于2021年1月8日初诊。证见：风团瘙痒遇冷加重，乏力，腰疼，脚冷出汗，大便可，多尿。舌淡苔薄白脉沉细无力。六经辨证属少阴病。予麻黄6 g,炙甘草12 g,附片6 g,桂枝18 g,赤芍12 g,茯苓15 g,白术15 g,盐杜仲20 g,盐巴戟天15 g,牡蛎18 g。5剂，水煎日1剂，分早晚2次温服。二诊，诸症减轻，加当归12 g,细辛5 g。共服药20剂治愈。后嘱其口服1个月金匮肾气丸善后。

按：此种类型常常用少量附片以温阳散寒，表虚有汗者合桂枝，表实无汗者配以麻黄，但麻黄用量宜小，且中病即止，不可久服，多在三五剂之间即可，后期可更换为荆芥、防风等风中润药为宜。因方中常常附片、麻黄同用，故患者药后往往会病情一过性加重，需提前告知患者，勿停药，可短期配合口服抗组胺药，一般1周左右即可好转。病愈后亦需注意勿贪凉，常予金匮肾气丸口服巩固数周以防复发。

太阴病为六经八纲辨证中里证、虚证、寒证、阴证。中年男性慢性荨麻疹患者多见此种类型。症见：风团晨起、睡前多发，遇冷加重，多伴有乏力、嗜睡、腹泻。舌淡胖苔薄白，脉沉细无力。病机特点为患者调养不慎，中焦胃气受损，水饮内生，外邪乘虚而入，外湿引动内湿，渐成外邪里饮而发病。湿为阴邪，同气相求故而遇风寒、贪凉饮冷可加重病情。治疗以温阳利水解表为法，常用桂枝加黄芪汤、肾气丸、真武汤、四逆汤、甘草干姜汤、肾着汤等。

典型医案：胡某，女，52岁。因患慢性荨麻疹2个月于2020年9月7日初诊。证见：平素喜食水果。常怕冷、头晕、面肿，风团瘙痒，位置不定，舌淡苔白脉沉细。六经辨证属少阴太阴合病。予桂枝加黄芪汤加减：桂枝18 g,生姜18 g,大枣24 g,炙甘草12 g,生黄芪15 g,荆芥10 g,防风10 g,炒蒺藜15 g,茯苓24 g,苍术15 g。

5剂，水煎日1剂，分早晚2次温服。配合依巴斯汀片，1日5 mg口服。二诊患者不起风团，停西药，改为上方合金匮肾气丸方5剂口服。三诊仍未发病，继服上方5剂巩固治疗。嘱患者平素忌食生冷，勿贪凉。

按：《伤寒杂病论》曰：“病痰饮者，当以温药和之”。此种类型患者，保护胃气去除废水为一贯的原则，本为阴证，津液已明显不足，不足以温煦腠理，故不可再大量发汗，更伤津耗气。须严格限制水分、生冷水果的摄入，并注意保暖。病愈后常予口服归脾丸巩固数周以防复发。

另外，附子剂治疗过程中，患者可能会出现腹泻和风团一过性加重的现象，《伤寒杂病论》曰：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也”。《郑钦安医书阐释·服药须知》云：“此是阳药运行，阴邪化去，从下窍而出也，但人必困倦数日，饮食懒餐，三五日自已”[4]。这也是正常现象，类似于“瞑眩反应”，可提前告知患者，勿怪。

厥阴病是六经八纲辨证中半表半里证、虚实寒热错杂偏于阴证。慢性荨麻疹患者病程长，用药庞杂，也多见此种类型，多表现为上热下寒者或者太阴阳明合病者。证见：除风团之外，多见口苦、咽干、心烦失眠多梦、小腹冷、腰以下冷、足冷、多尿、便溏等。病机特点为虚实寒热错杂，病位在半表半里。治疗以调和寒热，燮理阴阳为法。常用方有乌梅丸、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、柴胡桂枝干姜汤[5]等寒温并用方剂。

典型医案：李某，男，15岁。因患慢性荨麻疹2个月，于2020年10月15日初诊。证见：风团瘙痒伴有口渴，胸满脘痞，腹泻，舌苔黄厚腻脉沉弦。六经辨证属厥阴病。予柴胡桂枝干姜汤合甘草泻心汤加减：柴胡24 g,黄芩15 g,牡蛎18 g,桂枝18 g,炙甘草12 g,干姜6 g,党参12 g,清半夏12 g,黄连6 g,大枣24 g,荆芥10 g,刺蒺藜15 g。5剂，水煎日1剂，分早晚2次温服。二诊，腹泻停止，偶发风团。舌苔黄腻偏干，上方去干姜加生薏苡仁18 g,炒枳实18 g。继服5剂后痊愈。

按：厥阴病的治疗过程中，存在着厥热往复的变化，如果方证相应，疾病向愈的过程中，可以阴证转阳，里邪出表，出现太阳病、少阳病、阳明病等，需要及时调方，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。阴证治疗过程中都会出现这种变化。

张仲景六经八纲辨证是一个圆融的辨证体系，用药精炼，药少力宏。柯韵伯《伤寒来苏集》云：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。俞根初《通俗伤寒论》说：“以六经钤百病，为确定之总诀”。故人身病位不过表里，病性不过阴阳，病邪侵入人体，人体正气抗邪，疾病不除，斗争不已，则六经八纲便永续无间地见于疾病的全过程，成为凡病不逾的一般的规律反应。

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