阶段性护理干预对中风后肩手综合征患者康复锻炼自我效能的影响

王红霞，赵景玲

（1.民权县中医院康复科，河南商丘 476800；
2.郑州大学第一附属医院神经外科）

中风后肩手综合征多见于中风后1～3个月，发生率为12.5%～70.0%，表现为肩手疼痛、上肢水肿、关节活动受限等，现已成为中风患者出院后生活无法自理主要原因之一[1]。临床实践证实，康复锻炼是恢复中风后肩手综合征患者患肢功能、提高日常生活能力的有效方法，但此类患者康复锻炼依从行为并不理想，且存在明显低-高-低的曲线变化过程[2,3]。依从性曲线变化规律模式下的阶段性护理干预可结合不同时期依从性变化特点，采取差异性康复锻炼计划，满足不同患者康复锻炼需求，以维持高水平依从行为。本研究中以康复锻炼依从性、康复锻炼自我效能、肢体功能为切入点，分析依从性曲线变化规律模式下的阶段性护理干预在中风后肩手综合征患者中应用效果，以期为临床确定最佳护理方案提供科学依据。如下。

1.1 一般资料

经民权县中医院伦理委员会批准通过，选取2018年1月～2020年1月民权县中医院97例中风后肩手综合征患者，根据入院顺序分为对照组（n=48）和观察组（n=49）。观察组男26例，女23例；
年龄40～82岁，平均（61.12±8.22）岁；
文化程度：16例初中，23例高中，10例大专及以上；
对照组男24例，女24例；
年龄41～81岁，平均（59.75±8.83）岁；
文化程度：18例初中，21例高中，9例大专及以上。2组年龄、性别、文化程度等均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：符合中风后肩手综合征诊断标准[4]：表现为单侧肩手疼痛、皮肤潮红、皮温上升、手指屈曲受限、局部无外伤、感染、无周围血管病，中风后3个月内出现肩手综合征；
经头颅CT、MRI确诊中风；
具备基本文字阅读及交流能力，确保能正确填写问卷；
患者及家属知晓并签署同意书；
（2）排除标准：意识障碍；
精神疾病；
肝、肾等脏器器质性病变；
临床资料不全；
中途退出或随访脱落。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予常规护理，出院前1d采取口头宣教，涉及饮食、用药、康复锻炼指导等内容，叮嘱患者按照指导内容进行自我管理；
出院后定期电话随访，了解患者饮食、用药、康复锻炼情况，积极解决现存问题。

1.3.2 观察组 给予常规护理+依从性曲线变化规律模式下的阶段性护理干预，常规护理同对照组，依从性曲线变化规律模式下的阶段性护理干预如下：（1）构建护理团队：包含1名神经内科医师、1名护士长、1名康复师、1名心理咨询师、3名责任护士，其中神经内科医师负责制定护理计划，护士长负责监督、指导，康复师、心理咨询师、责任护士共同执行护理计划，统一培训依从性曲线变化规律模式、阶段性护理干预，直至熟练掌握；
（2）构建康复锻炼依从性行为动态模型：整理以往本科室收治的中风后肩手综合征患者康复锻炼依从性评分数据，以康复锻炼依从性评分为因变量（Y），时间为自变量（X），采用SPSS 22.0软件、Cubic模型拟合数据曲线及曲线方程，根据康复锻炼依从性行为时间变化曲线，分为上升阶段（1～6周）、下降阶段（6～22周）、固化阶段（22～24周）；
（3）实施护理计划：①上升阶段：重点在于中风后肩手综合征康复锻炼知识宣教，a宣传手册：向患者及家属发放康复锻炼宣传手册，涵盖患肢关节主被动活动、良肢摆放、坐立位平衡练习、上下楼梯训练、步行训练、生理自理能力训练等，手册形式以图文结合为主，鼓励患者有问题及时向责任护士或康复师提问；
b视频教育：根据宣传手册涉及康复锻炼知识制作成视频，选取2名责任护士，A为错误康复锻炼扮演者，B是正确康复锻炼扮演者，出现A时屏幕打“×”，出现B时屏幕打“√”，注意配合引导语，经院内专家审核后上传至微信交流群，要求每名患者下载保存；
②下降阶段：重点在于强化患者康复锻炼自我效能，a同伴支持：根据自愿原则将48名患者分为6个同伴小组，每组8名成员，每组推荐1名组长，围绕中风后肩手综合征康复锻炼方法、强度、时间等展开活动，首先进行自我介绍，其次由康复锻炼依从性较好者分享成功经验，最后组织组内成员相互讨论，时间控制在40～60min内，具体时间及地点不做强制要求；
同时指导组长通过微信、电话对组内成员进行支持，若遇突发紧急情况，组长无法解决时，及时向医务人员求助；
b家属支持：要求1名固定家属陪同或监督患者进行康复锻炼，以视频形式记录每日锻炼情况，同时指导患者填写康复锻炼日记，一部分是当日康复锻炼内容，另一部分是康复锻炼感受及想法，定期经微信交流群发送给医务人员；
③固化阶段：重点在于提高康复锻炼依从性，a奖罚制度：对于康复锻炼视频、日记评选表现良好者，在微信群公开表扬，并对其进行奖励，如一束鲜花、一杯咖啡等，反之需对其进行正性引导，及时纠正错误康复锻炼行为，适当调整康复锻炼计划；
b语言暗示：进入固化阶段时，可通过电话和微信等形式告知患者“前两个阶段表现的非常棒，接着努力可能会在短时间内快速恢复肢体功能”，注意说话语气和表情，使患者认识到坚持康复锻炼重要性，切忌在患者面前谈论中风后肩手综合征病情进展或病死话题。2组连续干预24周。

1.4 观察指标

（1）2组干预前、干预6周、22周、24周后康复锻炼依从性。应用民权县中医院自制《中风后肩手综合征康复锻炼依从性问卷》从与锻炼时主动学习有关依从性、坚持参与锻炼有关依从性、与保持患者功能有关依从性等3个维度进行评价，共14个条目，采取4级评分法，评分范围为14～56分，分值越高依从性越好。（2）2组干预前、干预6周、22周、24周后康复锻炼自我效能。应用康复锻炼自我效能量表（self-efficacy rehabilitation outcome scale, SER）从身体锻炼、应对等2个维度评价，采取0～10级评分法，分值越高康复锻炼自我效能感越高。（3）2组干预前、干预24周后上肢功能、日常生活能力。应用简式Fugl-Meyer运动功能评分法（fugl-meyer assessment scale，FMA）和日常生活活动能力量表（activity of daily living scale，ADL）评估，其中FMA中上肢分量表总分为66分，分值越高上肢功能越好，ADL满分100分，分值越高日常生活能力越好。（4）2组护理满意度。选用民权县中医院自制《中风后肩手综合征护理满意度问卷》评估，包含护理态度、护理技能等2个维度，分为非常满意、一般满意、不满意等3个等级，将非常满意、一般满意纳入总满意度。

1.5 统计学处理

2.1 康复锻炼依从性

干预前2组康复锻炼依从性评分比较，差异无统计学意义（t=1.541，P=0.127）。干预6周后、22周后、24周后观察组康复锻炼依从性评分高于对照组（t1=7.618，t2=8.041，t3=6.248，P＜0.05）。见表1。

表1 康复锻炼依从性(，分)

表1 康复锻炼依从性(，分)

与干预6周后、22周后、24周对照组比较，*P＜0.05

组别 干预前 干预6周后干预22周后干预24周后观察组 26.91±4.68 35.78±2.64* 40.28±3.43* 46.68±4.12*对照组 28.15±3.06 31.12±3.35 34.49±3.66 41.49±4.06

2.2 SER评分

干预6周后、22周后、24周后观察组身体锻炼评分高于对照组（t1=7.127，t2=7.858，t3=8.486，P＜0.05），干预6周后、22周后、24周后观察组应对评分高于对照组（t1=7.661，t2=6.877，t3=7.970，P＜0.05）。见表2。

表2 SER评分(，分)

表2 SER评分(，分)

与本组干预前比较，*P＜0.05；
与干预6周后、22周后、24周对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 身体锻炼 应对观察组干预前 20.85±3.88 23.51±3.03干预6周后 27.78±2.13*△ 28.85±2.26*△干预22周后 34.69±3.38*△ 35.35±3.63*△干预24周后 40.12±2.52*△ 41.43±2.78*△对照组干预前 22.09±3.07 23.13±3.57干预6周后 24.46±2.45* 25.12±2.53*干预22周后 29.16±3.55* 30.39±3.47*干预24周后 35.55±2.78* 36.47±3.33*

2.3 FMA、ADL评分

干预24周后观察组FMA、ADL评分高于对照组（t1=8.571，t2=7.420，P＜0.05）。见表3。

表3 FMA、ADL评分(，分)

表3 FMA、ADL评分(，分)

与本组干预前比较，*P＜0.05；
与干预24周对照组比较，△P＜0.05

组别n FMA ADL干预前 干预24周后 干预前 干预24周后观察组49 27.79±3.33 43.92±4.18*△48.87±4.45 69.86±5.34*△对照组48 28.56±2.87 36.61±4.22*50.13±3.69 62.22±4.78*

2.4 护理满意度

观察组护理满意度高于对照组（χ2=5.537，P=0.018）。见表4。

表4 护理满意度（n，%）

康复锻炼是中风后肩手综合征患者首选康复方案，有学者指出，发病后24周为康复锻炼的黄金窗口期，其可建立侧支循环轴突-突触联系，拮抗神经功能缺损，恢复患肢运动及平衡功能[5,6]。但现状是中风后肩手综合征患者缺乏康复锻炼相关知识，康复锻炼依从性整体水平不高，严重影响远期康复效果[7]。常规护理多凭经验施护，缺乏针对性及科学性，护理效果不甚理想。

中风后肩手综合征患者康复锻炼依从性为动态过程，表现为明显S型曲线，即1～6周为上升，6～22周为下降阶段，22～24周为固化阶段，若能根据依从曲线变化规律寻找干预最佳时机，可达到健康教育效果最大化[8]。韩璐璐[9]将依从性曲线变化规律模式下的阶段性护理应用于脑梗死偏瘫患者发现，可增强康复锻炼自我效能，提高康复锻炼依从性。本研究显示，干预6周后、22周后、24周后观察组康复锻炼依从性评分及身体锻炼、应对自我效能评分高于对照组（P＜0.05），与上述研究结论相似。究其原因在于，上升阶段是患者求生欲望最强阶段，多表现出强烈康复锻炼依从行为，此时进行康复锻炼健康教育，使其意识到康复锻炼重要性，积极采纳康复锻炼，加以宣教过程中引入宣传手册、视频等形式，可激发患者学习兴趣，康复锻炼依从性更高；
下降阶段是患者康复锻炼依从性持续下降的窗口期，主要与康复锻炼时效性不明显、缺乏有效监管机制有关，故在此阶段引入同伴支持、家属支持，发挥监督、指导作用同时，强化健康教育效果，帮助患者维持上升阶段拥有的康复锻炼行为；
固化阶段时，患者康复训练依从性处于低水平临界点，此时给予语言暗示、奖罚制度，可促进积极心理和行为的形成。本研究还发现，干预24周后观察组FMA、ADL评分高于对照组（P＜0.05），说明依从性曲线变化规律模式下的阶段性护理干预可改善中风后肩手综合征患者肢体功能，提高日常生活能力，营造和谐护患关系。另外，鉴于患者肢体功能、日常生活能力属于渐进性长期过程，短期改变尚不明显，故仅统计干预前、干预24周后FMA、ADL评分。

综上，依从性曲线变化规律模式下的阶段性护理干预可增强中风后肩手综合征患者康复锻炼自我效能，建立康复锻炼遵医行为，改善肢体功能，提高日常生活能力及护理满意度。