腹部定位卡在老年患者腹壁皮下注射效果观察

李 霞，肖丽伟，冯晓静，王淑慧，王思雨

（承德医学院附属医院关节外科，河北承德 067000）

膝关节置换患者多为老年患者，术后常规应用低分子肝素钙腹壁皮下注射预防深静脉血栓形成。老年患者腹壁皮下组织丰富，注射面积相对较大，是皮下注射低分子肝素钙的首选部位[1]，低分子肝素对局部毛细血管具有破坏作用，加之皮下注射为侵入性操作，反复无规律的在同一部位注射或者注射间距小，易导致皮下出血及硬结的发生，不仅给老年患者带来疼痛，其满意度也随之降低[2]。笔者设计了一种取材方便、操作简捷的腹部定位卡，应用于皮下注射低分子肝素钙的患者，观察患者皮下出血情况，患者的疼痛及舒适度。

1.1 一般资料

选择2021年7～12月全膝关节表面置换手术老年患者110例，按照性别及年龄随机分为对照组55例，实验组55例。对照组中，男性20例，女性35例，年龄61～83岁，平均年龄67.2±8.6岁；
实验组中，男性22例，女性33例，年龄61～84岁，平均年龄67.9±8.9岁。纳入标准：（1）血小板计数正常者（100～300×109/L）；
（2）凝血活酶时间（APTT）在参考范围（25.0～37.5s）内者；
（3）无血液系统及其他严重躯体疾病者；
（4）腹部皮肤无淤斑、硬结及皮肤病者。（5）患者均签署知情同意书。排除标准：（1）肝肾功能异常者；
（2）体重过轻者（体重指数＜18.5kg/m2）；
（3）肥胖者（体重指数＞28kg/m2）。2组患者在术后第1日起均给予低分子肝素钙注射液（商品名万脉舒，4100u/支）4100u每晚腹壁皮下注射，观察天数均为6～10d。对照组累计注射次数750例，实验组累计注射次数764例。2组患者在性别、年龄、注射次数等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组注射部位的选择 选择脐周皮下组织作为注射部位，按照皮下注射操作规范执行，注射时避开瘢痕、硬结、炎症部位。

1.2.2 实验组注射部位的选择 设计腹部定位卡，每位患者应用1张A4纸，如图1所示，中间剪孔暴露脐部，选择脐下5cm、左、右方向5～15cm设定14个穿刺部位，外面小圆直径2cm，中间打孔作为穿刺点。护士在操作时，将脐周圆孔对准患者脐部，按照外周小圆序号中心孔定位依次皮下注射，并及时在纸上标注日期，统一留存，做为下一位护士注射的依据。

图1 腹部定位卡

1.3 护理培训

对科研小组成员进行针对性的低分子肝素钙皮下注射相关培训，依据承德医学院附属医院制定的2021版皮下注射操作标准，培训护士皮下注射的正确方法和注意事项。组织人员观看视频，并讲解操作并发症。培训皮下出血的测量方法、疼痛的评估标准及评估方法、舒适度的评估标准及评估方法。最后对科研小组人员进行理论及操作考核，结果合格。

1.4 注射方法

患者取仰卧位，双腿弯曲，腹部放松，充分暴露。选择好穿刺部位后常规消毒，左手拇指和食指捏起皮肤形成大的褶皱，右手持针，垂直注射，不抽回血[3]，注药完毕停留5s后快速拔针，棉签轻按注射部位片刻，不按压[4]。操作者均由科研小组指定人员进行操作，按照对照组和实验组的要求选择注射部位，按照规范进行操作。

1.5 观察指标

1.5.1 皮下出血情况 皮下注射24h后，由科研小组内固定一位护士每日观察患者注射部位皮下出血情况，用直尺测量其瘀斑及硬结范围，直径小于或等于1cm为阴性。

1.5.2 疼痛评分 每次注射完毕，经科研小组内统一培训的护士根据数字分级法（numeric rating scale，NRS）对患者进行疼痛程度评分，该方法用0～10的数字表示疼痛程度，其中0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧痛。询问患者疼痛程度，让患者自己选出一个代表其疼痛强度的数字。为提高评分的灵敏性及准确性，科室自制了疼痛程度评价表，细化了每个数字代表的疼痛程度，1分翻身咳嗽疼痛，2分咳嗽疼痛，3分深呼吸疼痛，4分安静平卧间断疼痛，5分安静平卧持续疼痛，6分安静平卧疼痛较重，7分疼痛较重，不安，无法入睡，8分持续疼痛难忍，全身大汗，9分剧烈疼痛无法忍受，10分剧疼无法想象。

1.5.3 舒适度评分 在皮下注射24h后，下一次注射前，由科研小组内统一培训的护士根据舒适度评分量表(bruggrmann comfort scale，BCS)对患者进行舒适度评分。0分为持续疼痛，1分为安静时无痛、深呼吸或咳嗽时疼痛严重，2分为平卧安静时无痛、深呼吸或咳嗽时轻微疼痛，3分为深呼吸时亦无痛，4分为咳嗽时亦无痛。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0软件包对数据进行整理分析，计量资料用表示，采用t检验；
计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 2组患者皮下出血发生率比较

2组患者比较差异无统计学意义（χ2=0.999，P＞0.05）见表1。

表1 2组患者皮下出血情况比较

2.2 2组患者疼痛评分与舒适度评分比较

2组患者比较差异有统计学意义（t=53.319，P＜0.01；
t=34.339，P＜0.01）；
应用腹部定位卡的实验组患者疼痛较对照组患者明显改善，实验组患者舒适度更高，见表2。

表2 2组患者疼痛评分与舒适度评分比较

皮下注射是临床较常见的护理操作之一，低分子肝素钙皮下注射优选于腹壁[5]。腹壁面积大，皮下含有丰富的脂肪组织，能够较好地吸收药物，此部位毛细血管较少，注射时损伤皮下血管几率小，患者疼痛减轻。规范注射部位及方法，能够有效降低局部出血及疼痛的并发症，提高患者满意度。国内外很多学者设计了不同的腹部定位卡，均取得满意的效果。廖柳军等[6]设计的注射卡，选择脐周上、下5cm，左、右10cm，避开脐周1～2cm，每针间隔2cm注射的区域，能提升患者对低分子肝素皮下注射的护理知晓率，有效降低患者的焦虑、抑郁状态，缓解患者心理压力，降低皮下出血发生率，获得更好的临床治疗效果。周颖[7]基于循证医学理论，自行设计腹部注射卡，注射部位以脐为中心，上、下5cm、左、右10cm、避开脐周5cm，将注射区域分成16个部分，保证各部分中心点间距不低于2cm，交替轮换进行注射，并做好标记。可有效减轻注射疼痛，降低皮下出血的发生率，对改善治疗体验、提高护理质量、保证用药安全具有积极作用。胡艳兴等[8]提出辅助定位圆盘式注射法，围绕脐部将腹壁分为1～8个区，并按照肚脐上、下5cm，左、右5～10cm选择穿刺点，并与上一穿刺点间隔≥2cm，用黑色标记笔画点标识。提高了护士穿刺点定位正确率。张晓华[9]认为采用在脐周上、下5cm左右，锁骨中线内、外5cm左右，作为注射部位,并有效避开脐周 1cm，按照顺序轮流间隔注射的方法,可以提高护理满意度，降低操作的并发症。方雪娥等[4]自行设计腹部定位卡，选择距脐周直径5cm腹壁，将患者左右腹壁分为16个注射点， 每次注射完，使用记号笔做标记，左右交替注射，可减轻患者皮下出血不良反应。本研究实验组腹部定位卡的设计，依据循证护理[10-12]结果提示选择患者脐周上、下5cm，左、右10cm处，避开脐周1～2cm作为最佳注射部位的报告，笔者选择围绕脐下5cm，左、右5～15cm范围，作为注射部位，弃去脐上部位，并扩大脐左右范围，每侧共7个定位点，按照序号顺序，依据左一针，右一针，上一针，下一针的原则，每针间隔大于2cm。结果显示，实验组患者疼痛明显减轻，舒适度提高。

注射部位的小血肿是低分子肝素钙使用过程中常见的不良反应。在执行注射操作时，由于针尖刺破毛细血管、血液渗入到皮下组织等原因，易形成瘀斑、硬结发生，引起局部疼痛，造成患者心理紧张，同时影响治疗的依从性，降低患者对护理人员的信任。血肿较深时，可见硬结的出现。如果两次穿刺点距离过近，间隔时间过短，药物未完全得到吸收的情况下血管再次受到刺激，导致皮下瘀斑与硬结发生率增加。本研究结果显示，2组患者皮下出血发生率比较，差异无统计学意义，反映出对照组操作时，因及时排除局部皮肤瘢痕、硬结、炎症部位，并常规询问患者上次的注射大概部位，在肉眼可视下有效规避了腹壁重复注射的可能性。提示临床注射时操作技术的重要性，对于不同的操作者，同样的皮肤状况，会因操作技巧的不同，导致皮下出血。皮下出血导致患者疼痛加剧，舒适度降低，直接影响对护理人员的信任。对照组中，选择脂肪组织较少的脐上腹壁作为皮下注射部穿刺位时，操作者捏起皮肤褶皱困难，皮下注射空间较小，容易穿刺过深，触及血管丰富的肌肉层导致出血，引起患者疼痛加剧；
若穿刺过浅，痛觉神经主要分布在真皮层内，易加重患者疼痛，造成患者紧张，使患者舒适感降低。本实验结果并未造成皮下出血发生率的改变，另外一个原因可能因为样本量小，未能真正体现两者差别造成。还可能受操作者心理影响，对于有定位卡的患者和无定位卡的患者在操作上手法轻重不一所致，在后续的研究中会加大样本含量，并加强操作者的培训。

本研究腹部定位卡的设计，取自一张A4纸，取材方便，价格低廉。操作时平铺在腹壁，操作便捷，护士按照序号顺序依次注射，标注日期，一目了然。内孔设计，遵循目前大多数学者公认的腹壁皮下注射部位的标准，同时，没有涉及脐上部位，而是在平脐下，脐左右范围确定14个穿刺点，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。

综上所述，腹部定位卡的设计，选择脐下5cm，左、右5～15cm范围作为腹壁皮下注射的部位，能够有效减轻老年患者的疼痛，提高患者舒适度。本研究显示，实验组未能降低皮下出血发生率，提示提高临床操作技巧是降低皮下出血的重要方法。