视屏时间与儿童肥胖关系的定性循证研究

唐 蕾，赵 勇，曾 茂，鲜金利，蔡正杰，李廷玉，马冠生，张 帆

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院，医学与社会发展研究中心，重庆 400016；
2.重庆医科大学附属儿童医院儿童营养与健康重庆市重点实验室，重庆 400014；
3.北京大学公共卫生学院营养与食品卫生学系，北京大学食品安全毒理学研究与评价北京市重点实验室，北京 100191)

儿童肥胖是21世纪全球最严重的公共卫生挑战之一。从1975年至2016年，全球5～19岁儿童和青少年超重或肥胖的患病率从4%上升到18%，增长了4倍多[1]；
2019年全球已有5.6%(3 830万)5岁以下儿童体重超标[2]。久坐行为已成为儿童体重增加的重要危险因素，其导致的不良健康结局贯穿整个生命周期[3]。视屏行为是最常报道的儿童久坐行为，指一系列基于屏幕的活动，包括电视、视频和DVD观看、手机电脑使用和电子游戏玩耍等[4]。视屏时间过长可能导致儿童很多不良健康行为，比如不规律的睡眠时间[5]、蔬菜水果摄入过少、高脂肪高糖食物和含糖饮料摄入增多等，增加了儿童超重肥胖的风险[6]。此外，电视节目中快餐食品类广告和不健康的零食可能对儿童食物的选择产生负面影响，导致儿童容易选择高热量食物，从而增加超重肥胖发生风险[7]。了解儿童视屏行为与超重肥胖之间的关系并给出相应推荐，能为未来开展儿童健康教育干预、降低儿童肥胖率提供相应参考。因此，本文拟通过检索国内外相关文献，并依据GRADE(Grades of Recommendation,Assessment,Development,and Evaluation，GRADE)标准对视屏行为与儿童超重肥胖关系的证据进行质量分级评价，并给出推荐强度。

1.1 文献检索

计算机检索数据库：Cochrane Library、PubMed、EMBASE和中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)。中文检索词包括“久坐生活方式”、“视屏时间”、“肥胖症”、“超重”、“儿童”、“系统评价”、“Meta分析”等；
英文检索词包括“Sedentary Lifestyle”、“Screen time”、“Obesity”、“Overweight”、“Child”、“Cochrane review”、“Systematic review”、“Meta-analysis”等。采用主题词与自由词相结合的方法进行检索，检索2016年1月1日至2020年10月9日期间发表的相关论文，语种限定中文和英文。

1.2 纳入与排除标准

使用EndNote X9对检索后的全部文献进行文献查重，并根据纳入和排除标准进行筛选。纳入标准：①国内外公开发表的有关视屏行为与儿童超重或肥胖的研究；
②研究对象为0～18岁年龄组儿童；
③研究设计为系统综述研究。排除标准：①重复发表的文献；
②提供数据少、数据不完整或数据无法利用的文献；
③缺乏重要信息且联系作者未收到回复的文献；
④非中英文文献；
⑤研究质量低的文献。

1.3 文献筛选与提取

由两名研究人员严格按纳入与排除标准独立筛选文献、交叉核对提取的相关资料；
遇有分歧则与第三位研究人员讨论达成一致意见。用AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR)量表[8]对发表的系统评价进行方法学质量评价，最终采纳高质量的系统评价。在Excel中根据纳入的文献提取以下相关信息：文献题目、作者、发表时间、研究设计、研究国家、样本量、年龄范围、统计分析方法和结果等。

1.4 GRADE证据质量分级

GRADE系统将随机对照试验初定为高质量证据，观察性研究初定为低质量证据[9]，分别根据研究设计和实施的局限性、研究结果的不一致性、间接性、不精确性、报告偏倚进行证据质量降低评价，根据效应值、存在可能降低效应值的偏倚或混杂、研究因素与效应值间存在剂量效应关系进行证据质量提高评价，最终形成证据总结[10]。本次采用GRADE方法对视屏行为与儿童超重肥胖关系的证据进行质量分级的评价，根据证据质量、利弊平衡与负担、意愿和价值观、资源利用4个决策因素综合判断[11]，并给出推荐强度，形成最终推荐意见。推荐等级A、B、C对应证据强度为高、中、低，专家共识或意见证据强度为极低。

2.1 检索结果

本次最终检索到2016年后发表的关于视屏行为与儿童超重肥胖的系统评价共593篇，根据纳入和排除标准，排除明显不符合纳入标准的文献，剩余53篇文献(中文3篇，英文50篇)；
之后排除质量低、不符合纳入标准的文献，共有13篇系统综述(包括4篇Meta分析)作为本次研究的主要证据，检索过程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的基本特征

本次共纳入13篇文献，采用Excel进行文献资料提取，纳入的文献中主要为观察性研究，年龄均包含0～18岁内的儿童，基本特征见表1。

表1 纳入13篇文献的基本信息

2.3 视屏行为与儿童超重肥胖的关系

本次研究最终纳入的13篇系统综述(包含4篇Meta分析)中[6,12-23]，10篇综述明确显示应限制儿童视屏时间，视屏时间越少越好[6,12-16,19-20,22-23]，其余3篇未给出两者之间关系的明确结论[17-18,21]。综合评价等级为A级。视屏时间增加与较差的饮食质量、能量摄入增加和睡眠不足[12,16,18]、缺乏运动[18]等不健康的饮食和生活习惯有关，导致儿童超重肥胖的风险增加。

Buchanan提出对2岁以下的儿童不提供电视或其他屏幕娱乐，对≥2岁的儿童每天提供的媒体娱乐时间小于2小时[21]。2篇系统综述显示父母应参与培养儿童良好视屏行为习惯，限制儿童视屏时间[19,21]。Buchanan强调对小于6岁的儿童进行时间限制会更有效[21]。在纳入的文献中，Chaput指出与儿童一起阅读和讲故事等非视屏的互动活动代替视屏活动有助于健康[17]，Avery指出家人定期一起吃饭将会降低儿身体质量指数(body mass index，BMI)[19]。同时，3篇系统综述指出儿童应避免边吃边视屏[6,15,19]；
其中Ghobadi提出吃饭时不开电视，尤其注意晚餐[15]，详见表2。

3.1 儿童视屏行为与超重肥胖密切相关

儿童青少年健康体重与遗传、生活环境和行为息息相关。儿童时期养成的生活习惯及形成的疾病对其后续乃至一生影响甚大，如何有效降低儿童超重肥胖刻不容缓。随着科技的迅速发展、课程负担的加重和生活习惯的变化[24]，儿童接触视屏的机会越来越多，视屏时间越来越长[25]；
尤其在新型冠状病毒肺炎疫情期间，由于社会距离的限制和网课的增设，儿童的视屏时间更长[26]。近年来，多项研究证明不良的视屏行为是增加儿童超重肥胖的重要因素之一，已出版的儿童肥胖防控指南涉及儿童视屏行为部分仅局限于视屏时间[27-30]。随着视屏行为与儿童肥胖的相关研究证据逐渐增加和二次研究证据的不断丰富，需要及时采用循证研究方法总结归纳最新的文献信息，提出科学合理的推荐意见，为今后儿童肥胖防控指南的更新和修订提供证据支持。

本研究从视屏行为角度出发，基于循证方法进行证据科学评价，最终纳入13篇文献，结果显示视屏行为与儿童超重肥胖密切相关。虽然GRADE评价显示证据质量不高，但根据决策因素综合判断发现推荐强度很高。其中，对于儿童本身，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)发布的《5岁以下儿童的身体活动、久坐行为和睡眠指南》[31]和我国发布的《中国学龄儿童膳食指南(2016)》[32]中均建议小于2岁的儿童不参与视屏活动，2至4岁的儿童视屏时间小于1小时/天，大于4岁的儿童视屏时间小于2小时/天，视屏时间越少越好。避免边视屏边吃东西，尤其是晚餐[15]；
特别需要注意的是减少视屏时高脂肪、高糖食物、零食和含糖饮料的摄入[18]。

3.2 儿童视屏行为的干预建议

儿童视屏行为的养成深受家庭环境的影响，在制定干预措施时，不仅要从儿童角度思考，还应创造良好的家庭环境进行干预。根据证据建议父母制定视屏观看规则，规范儿童视屏行为及视屏内容，尤其是对小于6岁的儿童[22]；
同时鼓励家人定期一起吃饭并倡导进食时不接触视屏活动[19]；
建议与看护者一起阅读和讲故事等非视屏的互动活动代替视屏活动[17]；
同时注意视屏对儿童睡眠时间和质量的不良影响，做到睡前将屏幕设备拿出卧室，保证儿童睡前1小时不视屏[33]。

营造良好社会氛围，重视校园环境，建立家校联合干预机制，鼓励各地因地制宜开展健康教育活动，积极利用每年“全国爱眼日”、“世界肥胖日”等进行广泛宣教，提高儿童正确认知，形成良好视屏行为；
同时加强社会监督，创造良好的食品环境，制定针对儿童青少年的不健康食品广告监管措施[34]，减少儿童接触不健康食品广告机会，降低儿童肥胖率，保护儿童健康。随着“云端”教学的迅速开展，教育部也应及时出台相应对策，在保证课程质量的基础上，限制网课时长，适当增加儿童户外活动和体育锻炼时间[35]，甚至考虑将以上指标纳入健康学校核心评价内容。

3.3 本研究的优点与局限性

本研究具有以下优点：首先，本研究是通过文献梳理与评价，结合循证方法学和专家组意见制定的建议，有利于推荐意见的传播及应用。循证方法学上，我们对具有高质量的系统综述进行文献质量的再次评价，具有系统评价再评价的信息量大且全面、证据更加凝练等优点；
内容信度上，综合本研究小组全体成员和专家组意见，具有良好的可信度，使本次推荐更易应用于实际生活中。其次，本研究针对0至18岁儿童，能够帮助从事儿童卫生及教育工作的人员制定适合各个年龄阶段儿童的视屏行为干预方法，对降低儿童肥胖率有重要作用。

同时，本研究也存在以下缺点：①对系统综述的证据质量评价工具迄今尚无统一，本次使用的GRADE评价方法目前大多应用于评价原始研究，对于系统综述的评价标准具有无统一性、不明确性的特点。②由于经验与背景不一致，不同研究者对于同一证据的质量评价标准存在一定的差异性，在评价过程中我们先经过小组讨论确定统一标准后再进行评价以降低主观干扰。值得注意的是，在对二次研究证据进行质量评价时，标准的不一致可能是导致未来其他研究者评价同一证据时造成差异的原因之一，提示未来研究需制定出更规范的评价标准，降低主观性，完善此类研究，推动中国循证发展。③所纳入的13篇系统综述包含4篇Meta分析，依据循证方法得出的结论质量不高，可能与纳入的某些系统综述中研究设计和方法不完善、纳入原始研究的质量不高、原始研究的样本量较小等有关。未来研究可结合大数据资源进行多层面的评价以提高证据质量。

利用高质量文献制定高质量、可行性强的推荐意见是制定指南最重要的工作内容之一。本研究首次从视屏行为角度提出儿童肥胖防控的建议，并且从儿童本身、家庭和社会环境方面提出相应对策，以期为各级卫生及教育部门工作人员在未来制定相关政策及干预措施时提供参考依据。