青少年女性非自杀性自伤行为及相关因素☆

赵天宇 于鲁璐 卢文婷 王岚 高媛媛 王冉 宋美 郭世杰 王学义

非自杀性自伤（non suicidal self-injury,NSSI）是无自杀意图的情况下对身体反复、有计划的且不被社会认可的自我伤害行为。我国流行病学调查显示，中小学生NSSI发生率为14.8%～21.7%，多出现在青少年早期，且女性的发生率是男性的1.35倍[1-2]。我国研究发现女性的自伤次数明显高于男性，且女性比男性更容易进行咬伤、切割等自伤方式，自伤动机与男性也存在差异[1]。加拿大的研究表明在出现NSSI行为的青少年住院患者中女性占86%，女性患者更易通过NSSI行为来发泄焦虑、愤怒、孤独和悲伤等负性情绪，自伤频繁且伤害程度大，给个人、家庭和社会带来沉重的负担[3]。目前对精神疾病患者NSSI行为特点的研究相对较少，且其风险因素较为复杂。本研究从症状层面描述青少年女性患者NSSI的临床特点，探讨其相关因素，以帮助有效地预防、识别和干预NSSI的发生。

1.1 研究对象选取2021年4至12月就诊于河北医科大学第一医院精神卫生中心门诊或住院的伴有NSSI行为的青少年患者。入组标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）中NSSI行为的定义（见后文）；
②年龄12～18岁，女性。排除标准：①患有严重的躯体疾病；
②存在精神发育迟滞；
③存在酒精和药物滥用、成瘾史。纳入64例有NSSI行为者。

同期于3所中学初高中部每个年级随机抽取1个班级学号尾数为5的青少年女性为对照组。入组标准：①不存在任何自伤行为；
②不患有任何精神疾病；
③年龄12～18岁，女性。排除标准：①患有严重的躯体疾病；
②存在酒精和药物滥用、成瘾史。共纳入60名对照，3名因资料不完整被剔除。

本研究已获得医院医学伦理委员会批准（批准号：20210357）。所有研究对象及监护人知晓研究内容，同意并签署知情同意书。

1.2 NSSI定义［4］①在过去1年中，5 d及以上的时间里发生没有自杀目的的自伤行为，只造成躯体轻度或中度伤害；
②在实施自伤时有以下一种或多种期望，即从一种紧张的感觉或认知状态中解脱、解决人际交往困难、诱发积极的情感状态；
③该行为至少与下列一项相关，即人际关系困难或消极的感觉想法、有一段时间沉溺于自伤、难以控制的自伤想法频繁发生；
④这种自伤行为不被社会所认可，也不局限于揭疮痂或咬指甲；
⑤该行为在人际交往、学业或其他重要的功能领域引起显著的应激或损伤；
⑥该行为并不只是发生在精神病性发作、谵妄或中毒的状况中，不能用其他躯体疾病或精神疾病解释。

1.3 研究方法NSSI组患者由精神科主治医师明确是否符合入排条件。由经过专门培训的精神科医师向患者及监护人讲解参与研究的程序、目的和意义，并进行相应量表的测评。所有参与评估的研究人员均经过一致性培训。

1.3.1 临床资料收集 包括精神疾病的诊断、年龄、文化程度、居住地和吸烟饮酒史等一般资料。

1.3.2 量表评估 采用渥太华自伤量表（the Ottawa self-injury inventory，OSI）[5]评估患者自伤的次数、方式、部位、原因、行动时间以及自伤后情绪有无缓解等。童年期创伤问卷-简版（childhood trauma questionnaire,CTQ-SF）[6]用于评估所有受试者儿童期是否暴露于躯体虐待、性虐待、情绪虐待、躯体忽视和情绪忽视等创伤经历。情绪调节困难量表（difficulties in emotion regulation scale，DERS）[7]评估受试者是否意识到当前的情绪状态，理解、接受或反思自我的情绪，并进行有效的调节。Barratt冲动量表（Barratt impulsiveness scale，BIS）[8]从运动、认知及计划三个维度评估受试者冲动性人格特征的情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0进行数据分析。居住地、文化程度、吸烟史、饮酒史、童年期创伤经历等计数资料用例数（构成比）描述，用χ2检验进行组间比较。情绪调节困难程度和冲动性等符合正态分布，用x±s描述，用独立样本t检验进行组间比较；
年龄、自伤次数等不服从正态分布，采用中位数（上四分位数，下四分位数）[M(QL,QU)]描述，用Mann-WhitneyU和Kruskal-WallisH检验进行组间比较。将年龄、文化程度、吸烟史、饮酒史、儿童期创伤经历、情绪调节困难程度和冲动性等临床特征纳入多因素线性回归方程，分析影响NSSI的因素，变量筛选采用enter法。检验水准α=0.05，双侧检验。

2.1 社会人口学资料NSSI组纳入64例患者，包括抑郁症36例、边缘型人格障碍15例、双相障碍9例、创伤后应激障碍4例。纳入健康对照57名。两组在年龄（Z=-1.33，P=0.88）、居住地（χ2=1.41，P=0.24）、文化程度（χ2=1.74，P=0.42）等方面无统计学差异，NSSI组和对照组吸烟史（χ2=10.78，P＜0.01）、饮酒史（χ2=33.97，P＜0.01）的差异有统计学意义。见表1。

表1 NSSI组和对照组社会人口学特征

2.2 NSSI行为特点NSSI组自伤行为发生起始年龄7～18岁，平均起始年龄（13±2）岁，1年中的自伤次数中位数为34（11，62）次。最常见伤害身体部位依次是前臂∕腕部（52例，81.3%）、头面部（37例，57.8%）、手（32例，50%）、上臂∕肘部（22例，34.4%）、腿部（20例，31.3%）、腹部（2例，3.1%）。最常使用的自伤方式依次为切割（48例，75%）、搔抓（34例，53.1%）、啃咬（31例，48.4%）、击打（29例，45.3%）、撞头（25例，39.1%）、尖锐物体刺伤（25例，39.1%）、拔头发（18例，28.1%）、吞药（17例，26.6%）、啃咬指甲（9例，14.1%）、过量饮酒（4例，6.3%）、烫烧（3例，4.7%）、吞咽异物（2例，3.1%）等。

从出现自伤的想法开始，18.8%患者（12例）在1 min内开始自伤，43.8%的患者（28例）在1～5 min内开始自伤，23.4%的患者（15例）在6～30 min内开始自伤，6.3%的患者（4例）在30 min至1 h内开始自伤，7.8%患者（5例）数小时开始自伤。自伤后26.6%的患者（17例）从未感受到疼痛，26.6%的患者（17例）总是能感受到疼痛，余患者偶尔、有时或经常感受疼痛。自伤后87.5%的患者（56例）感觉情绪得到了释放，其中7.1%的患者（4例）情绪释放持续不足1 min，39.3%的患者（22例）情绪释放持续1～5 min，12.5%的患者（7例）情绪释放6～30 min，10.7%的患者（6例）情绪释放30 min至1 h，25%的患者（14例）情绪释放数小时，5.4%的患者（3例）情绪释放数日。

NSSI组非自杀性自伤的常见原因：调节内在情绪，包括释放消极和悲伤情绪（59例，92.2%）、体验躯体痛苦以转移无法承受的内心痛苦（50例，78.1%）、摆脱麻木和非真实感（50例，78.1%）、将注意力从不愉快的回忆中转移（50例，78.1%）；
社会影响，包括摆脱他人对自己过高的期望值（36例，56.2%）、摆脱自己不想做的事（31例，48.4%）；
外部情绪调节，包括释放无法承受的压力（59例，92.2%）、释放愤怒（46例，71.9%）、释放挫折感（46例，71.9%）；
寻求刺激，包括体验快感（39例，60.9%）、体验令人愉悦的刺激（36例，56.2%）。

比较不同精神障碍患者NSSI的次数和起始年龄，结果表明抑郁症、边缘型人格障碍、双相障碍和创伤后应激障碍患者在自伤起始年龄（H=0.32，P=0.96）和自伤次数（H=0.73，P=0.87）方面无统计学差异。见表2。

表2 NSSI组中不同精神障碍患者的NSSI次数和起始年龄

2.3 其他临床特征

2.3.1 童年期创伤 NSSI组有53例（82.8%）经历童年期创伤，对照组24例（42.1%）经历童年期创伤，差异有统计学意义（χ2=21.59，P＜0.01）。NSSI组经历躯体虐待（χ2=14.10，P＜0.01）、情感虐待（χ2=30.68，P＜0.01）、情感忽视（χ2=21.56，P＜0.01）和性虐待（χ2=5.06，P=0.03）比例高于对照组，差异有统计学意义。两组躯体忽视无统计学差异（χ2=1.84，P=0.12）。见表3。

表3 NSSI组和对照组童年期创伤情况、情绪调节困难程度及冲动性评分

2.3.2 情绪调节的困难程度 DERS中，NSSI组情绪理解（t=5.35，P＜0.01）、情绪接受（t=8.43，P＜0.01）、冲动控制（t=10.69，P＜0.01）、策略使用（t=14.90，P＜0.01）、目标行为（t=7.44，P＜0.01）等因子分高于对照组，差异有统计学意义。两组情绪知觉因子得分无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

2.3.3 冲动性 NSSI组在行为冲动（t=9.26，P＜0.01）、认知冲动（t=2.32，P=0.22）和无计划冲动（t=4.05，P＜0.01）因子分高于对照组，差异有统计学意义。见表3。

2.4 NSSI的相关因素多因素线性回归分析显示，NSSI组中，饮酒史（β=77.31，P＜0.01）、情感虐待（β=14.81，P＜0.01）、情绪知觉（β=6.84，P=0.01）、情绪感受（β=3.07，P=0.04）、认知冲动（β=6.92，P＜0.01）与1年中的自伤频率呈正相关，文化程度（β=-61.31，P=0.04）、躯体虐待（β=-19.47，P＜0.01）、行为冲动（β=-5.93，P＜0.01）与1年中的自伤频率呈负相关，该模型可以解释自伤频率43%的变异（F=3.36，P＜0.01），见表4。

表4 以NSSI频率为因变量的多因素线性回归分析结果

青少年NSSI的发生率有逐年上升的趋势[9]，频繁的自伤自残不仅对青少年的躯体造成伤害，还会损害青少年的心理健康、人际关系和学习任务。张芳等[1]对上海市中学生进行流行病学调查，发现NSSI行为的常见方式为抓挠、咬伤和击打，常见的自伤部位为手、头皮和嘴唇。本研究对象为精神科就诊女性青少年患者，自伤方式以刀片切割多见。KOENIG等[10]发现实施NSSI的青少年有着较高的疼痛阈值，疼痛刺激能部分改善瞬时的情绪状态，同时刺激皮质醇的释放增加。

本研究发现伴有NSSI行为的患者童年期创伤经历明显高于对照组，而且情感虐待是NSSI次数增加的危险因素，与钟怡等[11]研究结果一致。当遇到挫折时，青少年常采用NSSI方式来逃避现实或缓解负性情绪。情感虐待包括家庭环境中反复被批评、威胁、责备、辱骂等行为，这种亲子教育模式使自我身份认同受到消极影响[12]，受到情感虐待者往往不知道生存的意义，导致身份识别障碍。因此，经历情感虐待的个体往往通过NSSI以抵消自我丧失感[13]。KAPLAN等[14]报告躯体虐待和性虐待同时存在可预测NSSI和自杀意念。BROWN等[15]认为情感虐待和情感忽视是NSSI行为的危险因素，单独的躯体虐待不会直接影响NSSI行为发生。本研究发现，经历躯体虐待的患者NSSI发生频次少，但仍会增加NSSI发生的风险，具体机制尚需进一步研究。

国外关于情绪失调与NSSI的相关性研究较多，但国内的研究尚少。本研究发现异常的情绪知觉和情绪接受是频繁自伤的危险因素，并且常见于抑郁障碍、边缘型人格障碍、双相障碍和创伤后应激障碍。TITELIUS等[16]研究发现，情绪调节困难可预测NSSI发生频率，同时介导童年期情感虐待与NSSI频率之间的关系。也有研究发现情绪调节障碍通过内化症状与NSSI间接相关，当感知到压力或负面情绪时，情绪调节困难的个体无法调节这些负面情绪，从而将痛苦内化为焦虑和抑郁情绪[17]，并通过NSSI行为试图从负面情绪中解脱出来[18]。HOUBEN等[19]研究发现NSSI后并不能完全缓解个体内心痛苦，反而增加了悲伤、消极、愤怒、无助等负性情绪，以及增加NSSI发生，以此解释了频繁发生NSSI的原因。

CASSELS等[20]对1686例既往无NSSI的青少年进行1年随访研究，结果发现BIS冲动性评分能独立预测1年后NSSI的发生。本研究也发现认知冲动评分高与NSSI的发生频率增加相关。既往研究发现过去1年的NSSI频率与批评中的冲动决策之间显著相关，特别是亲密关系中的批评最为敏感[21]。MATERA等[22]研究发现认知冲动会引起自伤方式的增加，而行为冲动会增加自杀意念。

本研究主要局限性在于研究对象缺少青少年男性，未能分析不同性别NSSI的特征及其相关因素。此外患者对1年中自伤次数的回忆可能存在一定偏倚。今后研究需进一步总结男性NSSI的行为特点，分析男性和女性NSSI行为的异同，并深入探究青少年NSSI行为发生的可能机制，为临床中NSSI的早期诊治提供一些思路，减少自伤行为的发生。