感染性休克的抢救原则_２２例感染性休克的抢救体会

　　中图分类号：R411.9文献标示码：B文章编号：1005-0019（2008）4-0154-02 　　 　　自2004年～2007年共抢救感染性休克病人22例，抢救成功100%，现报道如下：
　　
　　1 临床资料
　　
　　22例患者均有明显的感染病史，且并非由于心脏疾患、出血、过敏等原因引起休克。其中肺炎8例，肠炎3例，坏死出血性肠炎1例，细菌性痢疾8例，化脓性胆管炎2例，年龄14～61岁，男：女：1.5：1，血培养发现大肠杆菌3例，痰培养肺炎球菌2例，葡萄球菌4例，血浆凝固酶（+），大便培养痢疾杆菌8例（其中1例为指栓结果）。
　　
　　2 治疗体会
　　
　　休克是常见的急性循环衰竭综合症。它是人体受到各种有害因素侵袭后迅速出现循环系统及其它系统机能活动急剧降低的一种病理状态。由于有效循环血量减少，组织器官血液灌注不足，导致缺血、缺氧，组织代谢严重障碍，其临床主要表现为血压下降，面色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱，尿量减少。患者往往先高热、寒战，继之出现休克征象，高热常持续不退，无出血、失水而血压降低，血白细胞增多，中间粒细胞增多，可见中毒颗粒。休克肺一般发生在冬春季节，严重病例或老年病例休克期间体温可以不升高，白细胞也可正常，但有核左移及中毒颗粒。
　　
　　3 抗生素的选择
　　
　　有效、足量的抗生素是抢救感染性休克的重要措施。它主要是干扰病原微生物的代谢过程，影响其结构与功能。达到抵制或杀灭细菌。在选用抗生素中，呼吸道感染以青霉素类及先锋霉素类、大环内酯类为主，肠道感染用喹诺酮、氨基糖甙类药物。最好根据药物敏感试验选用，以避免滥用抗生素，造成菌群失调。
　　
　　4 改善微循环
　　
　　4.1 补充血容量
　　休克时，除体外丧失液体外，还有体内液体的病理性转移，各组织器官血液灌注不足，因此补液原则为“需多少，补多少”，休克越重，迁延越大，所需补液量也越多。这是因为休克时毛细血管大量开放（平常只开放20%），血管容量扩大；同时由于ATP生成减少，细胞膜钠泵失灵，大量钠离子与水进入细胞和结缔组织胶原纤维内，使细胞外液减少。扩容药首选右旋糖苷，除血容量扩充外，它还可以阻止红细胞及血小板凝聚，降低血液粘滞性，改善微循环，防止DIC。每日用500～1000ml静脉点滴，其次应0.9%盐水、葡萄糖。可选用胶体溶液，如白蛋白、血浆、全血等，可以维持血液胶体渗透压，作用持久。输入胶体和晶体液量根据中心静脉压、血压、尿量等的指标而决定。避免出现脑水肿、肺水肿。
　　
　　4.2 血管活性药物
　　感染性休克时，病原微生物及其内毒素作用于小动脉、小静脉、微小动脉等括约肌，动静脉短路开放，微循环内血流减少，组织缺氧酸中毒，同时用于周围小血管收缩。回收血量减少，使心输出量减少。此期应用血管扩张药物，常取得良好效果。一般应用654～2，10mg或丁溴东莨菪碱20mg每4～6小时一次肌注或静脉注射，用药时间2～3天，并充分补充血容量。组织缺氧、缺血进一步加重，肥大细胞分泌组胺，酸性物质大量产生，即可使微量血管床大量开放，有效血容量下降，毛细血管通透性增加，液体渗出血管外，重要脏器灌注不足，应用血管收缩等可使病情改善，多巴胺兴奋心脏β，受体心收缩力增强，心输出量增多，舒张肾血管使肾血流量增加。用量10～20μg/kg/min加入葡萄糖或氯化钠溶液中静脉泵入，也可配合使用间羟胺。用药同时必须纠正酸中毒、补充血容量。如果病情得不到很好控制，持续发展则导致微循环衰竭。并出现DIC，此时应用肝素治疗。用法：低分子肝素钙4000～6000单位，一日二次，皮下注射，使试管法凝血时间维持在用药前的3倍以内，并密切观察出血倾向。
　　
　　4.3 纠正酸中毒
　　从所周知，酸中毒能影响许多器官的功能。它还可以影响多种酶的活性，使代谢紊乱，因此，应给予一定的碱性药物，常用5%碳酸氢钠60～100ml静脉推注，并根据血CO2CP计算用量，不可追求把血液PH值过快地提到正常，以免发生呼吸性碱中毒，另外在纠正呼吸性酸中毒时应注意防止低钾、低钙对机体的影响。
　　
　　4.4 激素的应用
　　糖皮质激素可稳定溶酶体膜，有免疫抑制作用，迅速缓解病人的症状，必须与足量抗生素同时应用，以免感染扩散。
　　
　　5 其它治疗
　　
　　5.1 纳洛酮0.4～1mg，每2～6小时一次静推。
　　5.2 对症治疗，一般支持治疗等以及各种并发症及多器官受损的治疗。