肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石手术治疗体会:肝硬化合并胆囊结石

　　【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0078－01 　　 　　【摘要】目的：探讨治肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石手术治疗方法和并发症情况，为临床手术治疗提出指导。 方法：回顾性分析我院自2005年1月至2010年1月收治的98例肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石患者，统计其治疗方法，通过随访调查其并发症情况。结果：通过个体化患者病情选择不同的手术方法，手术成功率为95.92%，术中出血情况基本能够控制。随访结果显示患者近期和远期功能情况均良好，手术治疗有效。结论：肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石病情复杂，手术风险高。但是，正确掌握手术适应症，选择合适的手术方法和手术时机，手术依然安全可行。
　　【关键词】肝硬化门静脉高压症；胆囊结石；手术治疗；并发症
　　
　　 胆囊结石是普外科常见的疾病，其手术治疗具有疗效好、并发症少等特点。当合并有门静脉高压症时，其手术风险和并发症情况大幅度增高，成为外科方法进行治疗的难题。有研究发现肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的发病率逐年增高［1］，但是其治疗时间、治疗方法等并无定论，有关安全性发面并无定论。回顾性分析我院自2005年1月至2010年1月收治的98例肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石患者，统计其治疗方法和随访结果，现将结果报告如下：
　　1 材料与方法
　　一般材料 本组病例为2005年1月至2010年1月收入我院进行肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石手术治疗98例患者。其中，男性72例，女性26例，年龄22~71岁，平均年龄43.92±10.01岁。所有患者均经过病史采集、体检、化验、影像学检查等确诊为肝硬化合并胆囊结石。对患者肝功能情况采用child分级：A级52例，B级35例，C级11例。患者胃镜、上消化道造影结果显示46例患者有中重度食管静脉曲张，65例患者仅为单纯的胆囊结石，20例患者为胆囊结石合并有胆管结石，13例患者为肝内胆管结石。全组患者中66例为乙肝后肝硬化，17例为胆汁性肝硬化，15例为酒精性肝硬化。所有患者均有反复黑便的情况，38例患者有2次呕血史，60例患者有1次呕血史，62例患者有口服消炎利胆药物史，22例患者曾因胆绞痛和胆囊炎入院进行过保守治疗。
　　 方法 本组所有患者均采用手术进行治疗。其中，66例患者同时行脾切除、贲门周围血管离断术和胆囊切除（或胆囊大部切除），另外32例患者由于患者全身情况较差、Calot 三角区域组织增厚、解剖界限不明显，肝门区与胆囊部的血管曲张易发生出血等因素，患者在进行脾切除、贲门周围血管离断术后过3、6个月行二期胆囊切除术。
　　随访 分别于3个月和2年对患者进行随访，随访方式为患者回院复查，随访内容是患者是到位地静脉曲张情况，肝功能改善情况，隔下感染发生情况，消化道再出血。统计学方法 采用spss13.0进行数据统计。
　　2 结果
　　2.1 手术情况： 所有98例患者中4例患者死亡，全组死亡率为6.12%，其余患者手术皆成功。4例死亡患者皆为肝功能C级患者,2例为child B级。死亡原因皆为术中、术后渗血过多，腹水，肝肾功能衰竭。具体见表1.术中，42例患者胆囊床出血量为300~500ml，29例患者胆囊床出血量为500~800ml,5例患者胆囊床出血量大于800ml，22例患者出血量小于300ml。
　　 2.2 随访结果 分别于3个月和2年对患者进行随访，除却6例死亡，仅在存活患者中进行各个症状改善情况比较，具体见表2.
　　3 讨论
　　3.1 肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的病机 ：有研究显示［2］肝硬化患者合并有胆囊结石的发生率是自然人群发生率的4~5倍。其可能的原因有［3］：1）患者胆汁酸盐和磷脂浓度低于正常值，导致胆汁中胆固醇过饱和形成结石。2）患者免疫功能下降，易发生感染（如大肠杆菌），使得胆红素分解为游离胆红素，后者与Ca离子结合形成胆红素沉淀。3）肝硬化时，脾亢可产生溶血，且患者的红细胞寿命缩短，胆红素过量排除，形成胆红素沉淀。4)患者肝血窦血流受阻，胆囊区域血管发生曲张，导致胆囊收缩功能排空功能下降，胆汁不易排除，出留在胆囊内，易形成结石。5）肝硬化时雌激素灭活功能障碍，增加的雌激素抑制胆汁的分泌，使胆汁发生淤积，形成结石。
　　3.2 正确手术时机和手术方法选择：肝功能child分级中，A级患者可同时行脾切除，贲门周围血管离断术及胆囊切除术，B级患者在进行保肝治疗后也行同期手术，c级患者最好进行二期手术［4］。避免因发生大出血导致患者死亡。患者肝功能为child A、B级，门静脉高压症不在胃底、食管静脉曲张出血之际时，术前纠正患者凝血机能、低蛋白血症、腹水和水电解质平衡紊乱。实行手术时，应先进行脾切，在进行胆囊切除。摆好肝脏位置以利于胆囊暴露，但不可过多探查和牵拉，防止撕裂胆囊床肝组织。游离胆囊时如果有困难，应该果断的行大部胆囊切除。先将胆囊前臂全部切除，用刮匙搔刮残余附着于肝床上的部分胆囊壁，再用碘酒、酒精烧灼粘膜面，电刀止血。本实验中，通过个体化患者病情选择不同的手术方法，手术成功率为95.92%，术中出血情况基本能够控制。随访结果显示患者近期和远期功能情况均良好，手术治疗有效
　　 综上所述，肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石病情复杂，手术风险高。但是，正确掌握手术适应症，选择合适的手术方法和手术时机，手术依然安全可行。
　　
　　参考文献
　　［1］ 王文贵,赵海俊,陈志东,宋强. 肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的外科处理体会. 内蒙古医学杂志,2010,42(5):615-616
　　［2］ 吴志勇, 罗蒙. 肝硬化门静脉高压症合并胆石症的治疗. 外科理论与实践.2006,11(3):185-187
　　［3］ 罗兰云,甘险峰,安宁,杨训,周晓辉. 门静脉高压症合并胆囊结石的手术治疗.2007,26(2):118-119
　　［4］ 纪任,倪勇,王成友,张敏杰. 门静脉高压症合并胆囊结石一期手术治疗体会. 肝胆外科杂志,2010,18(1):27-28
　　
　　作者单位：417600 湖南省新化县第四人民医院普外科