[小切口和皮下减张缝合技术在皮肤软组织扩张器置入术中的应用] 小切口软组织松解术

　　[摘要]目的：介绍小切口和皮下减张缝合技术在皮肤软组织扩张器置入术中的应用，以探寻更符合美学要求的软组织扩张整形美容技术。方法：根据瘢痕类型选用不同型号及形状的可控型扩张器，在局部肿胀麻醉下，经1.0～2.0cm小切口埋置扩张器。冷光源照射下，直视止血，切口皮下做减张缝合，术中注水10%～100%，切口7～10天拆线。结果：236例患者, 507个扩张部位手术均获得成功。术后切口裂开3例（0.6%），发生血肿11例（2.2%），平均埋置一 个扩张器的时间为45min，平均注水时间12周。手术时间和注水时间比常规方法缩短。结论：扩张器置入手术时应用小切口和皮下减张缝合技术具有损伤小，并发症发生率低，手术时间及注水时间缩短等优点，值得推广。
　　[关键词]皮肤软组织扩张术；小切口；减张缝合
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）05-0719-03
　　
　　Application of the mini-incision and subcutaneous tension-reduced suture techniques in implanting the skin soft tissue expander
　　WANG Lian-zhao1, WANG Hua-bing2, LI Bin-bin1
　　(1. The Sixteenth Department of Plastic Surgery, Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100041, China; 2. Beijing Hospital)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo introduce the application of the mini-incision and subcutaneous tension-reduced suture techniques in implanting the skin soft tissue expander.MethodsWe selected different types and shapes of controllable expanders based on the types of scar,then implanted the expander through a 1～2cm mini-incision under local tumescent anesthesia,stop bleeding straight under the cold light. After the expander was implanted,the incision was closed with subcutaneous tension-reduced suture. 10%～100% of the expander volume was injected during the operation. The suture was removed after 7～10 days.ResultsThe surgeries were successful at 507 expander sites in 236 patients. There were 3 cases (0.6%) of wound dehiscence and 11 cases (2.2%) of hematoma. The average time of implanting an expander was 45 minutes. The average water injection time was 12 weeks. The operation time and water injection time was shorter than the regular approach.ConclusionThe application of the mini-incision and subcutaneous tension-reduced suture techniques in implanting the expander has the benefits of less damage, low rate of complication, and deceasing the operation and water injection time. It is a technique that worth adopting.
　　Key words: skin soft tissue expansion; mini-incision; tension-reduced suture
　　
　　随着经验的积累，皮肤软组织扩张技术并发症的发生率逐年降低，但扩张器外露（包括切口裂开）和血肿的发生率仍然高居各类并发症的前两位，发生率高达10%～40%。自2006年起我们将小切口和皮下减张缝合技术应用于扩张器置入手术，并发症发生率明显降低。
　　
　　1对象和方法
　　1.1 对象：本组236例瘢痕患者,男性146例，女性90例,年龄3～49岁。瘢痕位于全身不同部位，共埋置507枚容量10～800ml、形状不同的可控型扩张器。
　　1.2 肿胀麻醉液的配制：局麻病人利多卡因浓度为0.25%～0.5%，局麻加强化或全麻病人利多卡因浓度为0.05%～0.5%，肾上腺素浓度为1:20万～1:80万。面颈等血运丰富部位使用肾上腺素的浓度要比躯干及四肢高。
　　1.3 扩张器置入方法：根椐Ⅱ期手术皮瓣设计方案选择理想的扩张器型号和容量, 确定扩张器埋置部位和切口线。皮肤切口设计方法：①切口长1.0～2.0cm，与扩张区边界垂直或成一定角度；为方便直视下止血，埋置300ml以上较大扩张器时，可以设计双切口或切口仅与扩张区呈一定角度即可；②切口位于瘢痕内，如果在正常皮肤上设计切口时,切口应能在Ⅱ期手术中去除，而不增加瘢痕；③在瘢痕周围埋置多个扩张器时可共用1个切口。
　　标记皮下剥离区边界和切口线,剥离范围稍大于扩张器基底面积。切开皮肤直到需要剥离的层次, 用组织剪向扩张区钝性分离, 各分离带呈放射状排列。在冷光源照射下，用组织剪剪开分离带间的组织连接, 形成一个完整的剥离间隙，并对可见的活动性出血点用双极电凝器止血。扩张器卷折置入皮下间隙，导水管从切口一端外侧皮下经过，尽量不要位于切口下方，以免影响切口愈合。无明显出血倾向不放置引流管。皮下减张缝合（即缝线挂住距切口1.0cm处真皮层以及切口下方的深层组织），暂时不打结。待扩张器注入适量的生理盐水，扩张器展开，用一个手指从切口伸入腔隙中检查扩张器无反转后再打结闭合切口，打结后切口两侧皮肤向中央隆起。向扩张器内注水约为扩张器容量的10%～100%, 注水过程中做局部按摩使扩张器充分膨开。
　　1.4术后处理：放置引流管者，术后48h内拔除。术后4～5天开始注水扩张。切口7～10天拆线。
　　
　　2结果
　　236例患者, 507个扩张部位手术均获得成功。术后切口裂开3例（0.6%），其中1例导水管外露， 2例经换药后切口愈合，1例重新清创缝合。所有病例未发生扩张囊外露。所有患者均未接受术中输血。发生血肿11例（2.2%），其中3例因有活动性出血需在手术室拆开切口止血外，其余8例仅需简单拆开切口1～2针缝线，挤出凝血块，切口不必缝合，自行愈合而没有裂开。切口隆起处一般在术后1个月左右开始平复
　　本组平均埋置一个扩张器的时间为45min，而传统方法为60min以上，手术时间比常规方法缩短。术中可以超量注水，本组注水量为扩张器额定容量的10%～100%。此外，术后还可以早期注水，明显缩短了注水时间。本组注水时间最短8周，最长14周，平均12周。
　　
　　3讨论
　　组织扩张术是美国医师Radovan于1976年首先应用的，1985年引进到我国。张涤生院士指出，组织扩张器在整形外科的应用堪称是一次技术革命，扩张后得到更多“多余”的皮肤或皮下组织，正好是手术缺损所需的，从而改变了整形外科“拆东墙补西墙”的一贯做法，许多患者得到了前所未有的满意治疗结果。因此，可以说，组织扩张技术是整形外科技术进步的一个标志性成就[1]。然而，迄今为止，皮肤软组织扩张术仍有较高的并发症发生率，据报道高达 10%～40%。国外有研究者对15年间的扩张术进行总结发现，并发症发生率为37%[2]；另有学者的研究表明并发症的发生率为33.2%[3]。我国一项研究回顾了20年共埋置3620枚扩张器，并发症发生率为11.4%[4]。
　　目前皮肤软组织扩张术最常见的并发症是扩张器外露和血肿。其中，扩张囊外露是皮肤扩张术中最常见的并发症之一，与扩张器的选择、手术设计、手术操作、扩张期管理、扩张方法关系密切[5]。扩张器外露可单独发生，也可以是其它并发症的直接或间接后果。国内有研究者分析扩张器外露的原因有：①切口选择不当，如位于不稳定瘢痕表面, 扩张器离切口太近或扩张器移位到切口下, 造成切口愈合不良；②剥离层次过浅或损伤表面主要血管引起皮肤坏死；③扩张器未展平，折叠成角；④一次注水量过多；⑤注射壶太厚或早期包扎过紧压迫表面皮肤坏死；⑥感染和血肿影响切口愈合或继发表面皮肤坏死[6]。针对上述原因我们采用经瘢痕内与扩张区主轴方向垂直或斜向的小切口扩张器埋置方法，使得扩张囊的扩张应力与切口线不在同一个方向,使切口张力降低。
　　传统的皮下间断缝合，仅仅是将切口两侧的皮肤拉拢对合，不能起到切口充分减张的目的，难以对抗扩张器注水后作用于切口的张力。传统的减张缝合多采用横褥式或纵褥式缝法，穿过橡皮管、橡皮片或纽扣，垫于结扎缝线的下方与皮面之间，以防缝线切割皮肤[7]。该方法术后切口两侧的皮肤隆起，降低了切口部的张力。但是，拆线后切口两侧的减张拉力即消失，此时扩张器注水后的张力仍然可以直接作用于切口，如果切口没有完全愈合，或张力过大，都可以导致切口裂开。本组采用的皮下减张缝合技术可以使切口两侧皮肤向中央隆起并可以在术后保持1个月以上，使切口线的张力得到长时间充分的降低，从而使切口裂开的可能性降至最低。不仅如此，小切口又避免了过多的缝合，缩短了手术时间。
　　血肿是皮肤软组织扩张术另一常见的并发症，主要表现为术区肿胀、瘀血和疼痛。本组中采用肿胀压迫及麻醉药中肾上腺素的作用使手术过程中出血明显减少。Klein 是首先报道将含肾上腺素的大量稀释的利多卡因溶液注入到皮下组织使血管收缩以减少出血和起麻醉作用的。肾上腺素不仅可以收缩血管，减少术中出血，使手术野清晰外，还能减缓利多卡因的吸收以维持较长时间的止痛效果。局部肿胀后，皮下组织间隙增宽，利于掌握剥离层面，避免深浅不一并减少了损伤较大血管的可能性。手术区域的充分肿胀和血管收缩，使得术野清晰、解剖层次分明，损伤血管的几率减少，从而使术后血肿发生的可能性大大的减少[8]。在临床医用领域，冷光源以其产生冷光、光色泽接近日光、照明度好、功能齐全等特点，已得到广泛应用[9]。借助于冷光源的照明，可以随意向各个方向探查，清楚显示血肿范围，消除盲角，对可疑出血点逐一电凝，确保手术效果[10]。我们采用小于1cm宽度的冷光源拉钩，并对大于300ml的扩张器采用双小切口的方法完全可以直视整个剥离间隙，彻底止血。解决了小切口止血困难的问题，也有效降低了术后血肿的发生率。另外，小切口和皮下减张缝合技术也使得术中扩张器超量注水成为可能，这也对剥离间隙起到压迫止血的目的, 减少了术后血肿的发生。
　　合适的组织扩张速度是降低并发症的关键[11]。本组由于小切口和减张缝合技术，使得术中可以超常规注水，术后也可以提前注水，这样可使整个注水时间缩短从而缩短疗程。鲁开化等[4]亦认为，首次注水量尽可能多一些，有时甚至高达额定容量的一半。术中尽量多注水，使扩张囊充盈不产生皱褶，最主要的是从开始就给皮肤软组织适当的压力，尽快刺激皮肤，促进上皮细胞分裂增殖。本组平均注水时间为12周，比我们在以前采用的常规切口扩张器置入术缩短注水时间4周。
　　本组研究表明，小切口和皮下减张缝合技术应用于扩张器置入手术，可以减小手术创伤，缩短手术时间和注水扩张时间，减少了术后并发症的发生率, 并且操作简单，易于掌握，值得推广应用。
　　
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　　[收稿日期]2011-03-25 [修回日期]2011-05-10
　　编辑/张惠娟