3.广安市科技成果转移转化项目申报书

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　 广安市科技成果转移转化项目

　申

　 报

　 书

　项 目 名 称 ：

　申 报 单 位 (盖 章 )：

　项 目 负 责 人 ：

　联 系 电 话 ：

　推 荐 单 位 ：

　项 目 起 止 时 间 ：

　2020 年 7 月- 2021 年 6 月

　广 安 市 科 学 技 术 局 制

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　 填 报 说 明

　 1.项目负责人填写项目申报书应实事求是，表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。

　2.推荐单位填写区市县（园区）科技主管部门或市级行业主管部门。“主要研究人员”较多时，可以自行增加行列填写。

　3.各级政府行政机构不得作为项目申报单位，也不可以作为合作单位参与研究。

　4.编写要求：

　（1）项目符合申报指南的要求，目标定位准确，指标明确、可考核； （2）项目任务明确，要充分考虑经济、技术等方面的可行性； 5.用 A4 纸双面打印申报书，附上附件资料，左侧装订，不得加用塑料等额外装订材料，按照申报通知要求报送纸质材料一式 5 份，并上报电子文档。

　6.装订顺序：（1）-（4）所有申报单位均须提供；（5）-（6）企业、专业合作社须提供；（7）有研发投入的企业须提供。

　（1）申报书；（2）申报单位营业执照或法人证书复印件（加盖申报单位鲜章）；（3）项目负责人身份证、学历或职称证书复印件（加盖申报单位鲜章）；（4）项目相关知识产权证明——包括：科技成果鉴定（评价、登记）证书、专利证书、新品种证书、新药证书、软件著作权、技术转让合同、植物品种权等成果知识产权权益证明，成果原则上须是 2016 年 1 月 1 日后获得；（5）2019 年度财务审计报告（加盖申报单位鲜章）；（6）配套资金证明材料（以下材料之一：企业申报时上月末企业财务报表、上月末银行对账单或银行贷款授信材料等）（加盖相应单位鲜章）；（7）纳入统计部门研发投入（R&D）调查范围的牵头申报单位提供上年度企业研究开发项目情况 107-1 表和企业研究开发活动及相关情况107-2 表。未纳入统计部门研发投入（R&D）调查范围牵头申报项目的企业，提供报送给税务部门的企业 2019 年度的《中华人民共和国企业所得税年度纳税申报表（A 类）》主表及《研发投入加计扣除优惠明细表》附表（加盖申报单位鲜章）。（8）有合作单位的项目，须提供合作协议，注明任务分工、经费分配、知识产权归属等。（9）特殊行业许可相关材料——包括：药品生产许可证、新药证书及生产批文；食品卫生许可证；行业准入证、环保监测达标等证明。（10）其他资料：如高企证书、科技型中小企业入库登记编号、企业获奖证书、ISO 质量体系认证证书、医药 GMP 证书等复印件。

　— 3 — 项目信息表 项目名称

　起始时间

　终止时间

　创新类型 □原始创新

　□集成创新

　□引进消化吸收再创新

　项目概述 (500 字以内) 1． 核心技术及创新性：

　2． 企业目前产业化能力：

　3． 该项目的产业化前景：

　4． 技术依托和知识产权情况：

　成果来源 □国家计划

　□省部计划

　 □市级计划

　□计划外

　□授权发明专利或新品种

　 □引进技术 成果水平 □国际领先

　□国际先进

　□国内领先 □国内先进

　□国内空白、首创

　□其它——— 成果获得科技进步奖情况 国家奖（□国家自然科学奖、□国家技术发明奖、□国家科技进步奖）

　省级奖（□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖）

　市级进步奖（□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖）

　2016 年 1 月 1 日后取得□

　成果转化形态 □中试

　 □工程化

　□产业化

　□推广应用

　 □其它 预 期 成 果 成果 形式 □专利

　□技术标准

　□新产品（或农业新品种）

　□新工艺 □新装置

　□新材料 □计算机软件 □论文论著 □研究报告 □其他 知识 产权 发明专利____项，实用新型专利____项，其他____项。

　技术标准制定 □国际标准 □国家、行业标准 □地方、企业标准 □无 产学研联合 □是（联合单位：

　 ）

　□否

　知识产权状况 申报单位独占（）

　相关单位共享（）

　经费概算 ____万元，其中申请市级财政科技经费____万元。

　— 4 — 一、企业简介(包括：企业规模、生产研发能力、所处行业地位和主要业务范围，上年度销售收入等。不超过 500 字)

　— 5 — 二、项目研究主要内容、技术关键、技术路线、创新性和应用方案。(不超过2000 字)

　— 6 — 三、项目的知识产权状况分析、成果技术水平、产学研结合情况和市场前景分析(不超过 1000 字)

　— 7 — 四、项目应用前景和项目产品预期生产规模、产值等经济社会效益(不超过 1000 字。)

　五、项目的年度进度及预期目标（以半年为单位，叙述项目的进度安排和预期目标任务。不超过 1000 字。）

　— 8 — 六、项目绩效目标

　1. 技术创新目标（必须填写）

　产品或技术名称 主要技术参数/ 性能参数 现有指标 项目完成时的 预期达到指标

　 成果形式 专利（）

　技术标准（）

　认证、许可（）

　新工艺（）

　新装置（）

　新材料（）

　论文专著（）

　其他（）

　知识产权 发明专利授权____项，发明专利受理____项，实用新型专利授权____项，实用新型专利受理____项 技术标准制定 国际标准____项，国家、行业标准____项，地方、企业标准____项

　认证、许可 新药证书____项，新品种审定证书____项，计算机软件著作权登记证书____项，新药临床批件____件，三类医疗器械注册受理证明____件，三类医疗器械临床试验许可____件。

　论文专著 公开发表____篇，引用____次，出版专著____部

　2. 经济效益目标（必须填写）

　现有指标 项目完成时的预期达到指标 销售收入 ________

　万元 ________

　万元 节创汇 ________

　万元 ________

　万元

　— 9 — 3. 社会效益目标（必须填写）

　技术及产品应用形成的公益性贡献和价值

　4. 示范应用目标（必须填写）

　示范基地及规模

　 中试线及规模

　 推广应用目标

　 人才培养

　— 10 — 七、经费概算 （按申报项目目标任务需要据实填报。）

　经费概算总表 （单位：万元）

　1、 经费来源

　 申请项目专项经费 自筹经费 项目总经费

　2、 经费支出

　 概算科目名称 项目专项经费 （一）间接费用

　其中：绩效支出

　（二）直接费用

　1、设备费

　 （1）购置设备费

　 （2）设备试制、改造、租赁费

　2、材料费

　3、测试化验加工费

　 4、燃料动力费

　 5、差旅费/会议费/国际合作与交流费

　 6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

　— 11 — 7、劳务费

　 8、专家咨询费

　 9、其他费用

　 备注：1.成果转化的间接费用是用于合作单位为高校或者科研院所从事再研发工作，企业一般不列支此科目。

　2.吸纳高校毕业生就业的科研助理岗位经费可在“劳务费”中开支。

　八、项目申报单位、合作单位及主要研究人员情况 申 申报单位 单位名称

　单位负责人

　联系人

　联系人手机

　职工人数

　成立时间 （限企业填写）

　上 年 度 资产状况(单位 ：

　万元)(限企业填写)

　资产总额

　负债总额

　所有者权益总额

　其中流动负债

　税后利润总额

　销售收入总额

　企业研发(R&D)投入

　主营业务收入

　合作单信用代码 名称 在本项目中分工 自筹经费

　— 12 — 位

　 项目 负责人 姓名

　性别

　身份证号码

　学历（学位）

　职称

　手机

　项目组人数

　高级

　中级

　初级

　其它

　主 要研 究人 员

　姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业 所在单位

　九、审批情况

　项 目 申 报 单 位 意 见 项 目 合 作 单 位 意 见

　单位（公章）

　— 13 —

　 年

　月

　日

　 单位（公章）

　年

　月

　日

　区市县（园区）科技部门或市级主管部门推荐意见 区市县（园区）财政部门推荐意见

　— 14 —

　单位（公章）

　 年

　月

　日

　单位（公章）

　 年

　月

　日

　 十、申报人承诺

　我保证申报书内容及附件材料的真实性、完整性、准确性。若填报失实、附件失真和违反规定，本人将承担全部责任。

　 项目负责人签字：

　— 15 — 十一、自筹资金承诺

　（单位全称）为

　 （项目名称）提供

　万元的自筹资金，资金来源为：单位自有货币资金。

　特此证明！

　 申报单位（公章或财务章）：

　 年

　月

　日

　备注：自筹经费是指项目承担单位或合作单位，在项目立项至结题验收的执行期间提供的货币资金；主要用于与项目研究任务完成相关的支出。

　本表由提供自筹的单位填写，由多个单位共同提供的，每个法人单位在本表中分别填写、盖章。