强化司法监督策略

　一、问题随着《监督法》的深入贯彻与实施，司法监督工作取得了长足发展，但是在实施十二五规划过程中，还存在着很多不适应之处，一些共性的问题比较突出，具体表现为四多四少从监督方式上看，温性监督手段多，刚性监督手段少。

　　在进行司法监督过程中，往往只采取蜻蜓点水式的听取专项工作报告、视察、执法检查等一般性监督手段，很少或者基本上不启用质询、特定问题调查、撤职、罢免等刚性手段，致使监督力度不大，监督效果不明显，体现不出司法监督应有的深度和实效。

　　从监督范围上看，对事监督多，对人监督少。

　　监督的应然原则是扶正、查偏和纠错，但是在司法监督过程中，对查出的问题，只对事、不对人，查的多、纠的少。

　　一般都是要求司法机关自行整改，尤其是很少对相关责任人依法启用刚性手段，往往只强调支持而忽视监督，不能很好地实现监督与支持的有效对接。

　　从监督路径上看，常规性监督多，专题性监督少。

　　目前通常采用的监督方式是听、审、议、决，即听汇报、听报告，审议工作报告，看典型、看资料，形成决议、决定，很少组织有针对性的专项检查和专题调查，对发现的问题也多数是通过提意见和建议的方法来解决。

　　从监督效果上看，程序性监督多，实质性监督少。

　　司法监督工作一般是按部就班进行，多数是表扬肯定的多，批评建议的少；注重程序的多，督促落实的少，在一定程度上存有走过场、图形式之嫌，不能很好地体现出司法监督的权威性和严肃性。

　　二、成因当前，影响人大及其常委会对司法监督的因素是多重的，归纳起来主要源于四不监督主体不主动。

　　主要是监督意识差，这是一个普遍存在并带有共性的问题。

　　有的存在无位、无为思想，对于司法监督，尽量能不监督的就不去监督，即使进行监督，也只是实施一般性、常规性、浅表性的监督；有的重和气，讲支持，认为在实施十二五规划过程中所涉及到的司法监督问题都是一些实质性的矛盾，怕影响各方面的关系，怕超越法定职权，怕出现负面效应；有的监督力量薄弱，监督者本身就缺乏法律专业知识，缺少监督必备的法律素质，在很大程度上就限制了司法监督的深入开展和有效实施，出现了不想监督、不愿监督、不善监督的现象。

　　监督程序不直接。

　　一是监督信息不畅通。

　　目前通行的监督方式是采取听取工作报告和执法检查等这些常规的、宏观的监督方式，而这些信息多数源自司法机关本身，具有一定的间接性和笼统性，缺乏应有的真实性与客观性。

　　二是受任人员不了解。

　　人大常委会对任免的官员实际约束力不强，影响力不大，任免与监察结合不够，对司法人员的违法失职行为由谁调查、怎样启动调查、调查结果向谁负责不明确，不能实现有效的控制。

　　三是监督手段不直接。

　　根据人大监督权的法律评判，从法律层面上讲，人大监督权侧重于对监督对象起威慑、督促、指导作用，主要是通过评价性、批评性、督促性、通告性的间接手段来达到监督目的，不直接去纠正、处理违法行为，不直接去对司法机关的审判结果作出任何处理，而只能监督司法机关自己启动内部的监督制约机制，督促其依法予以纠正。

　　监督依据不充分。

　　从工作实践看，《监督法》虽然规范了各种监督形式的大致程序，但是还比较原则，对监督的内容、范围、程序、处置措施、监督机构、监督的权限及其承担的法律后果等，规定的不明确、不具体，有的还没有规定。

　　尤其是对刚性监督的规定过于原则笼统，操作起来比较困难，在具体工作中，很难把握好参与不干预、监督不越权、支持不失职的监督原则。

　　监督手段不丰富。

　　目前人大及其常委会对司法机关的监督仅限于在人代会上、常委会上听取工作报告，然后进行审议，或就某一方面的工作进行简单的听、审、议、决。

　　监督内容单一，监督形式也比较单一。

　　另外，各种监督手段之间缺乏程序上的连续性和衔接性。

　　三、对策为全面实施十二五规划，进一步增强司法监督工作实效，必须不断研究和破解工作中的难题。

　　为此，特提出如下对策和构想。

　　1、突出重点，努力提高司法监督的针对性。

　　在分析和确定监督议题时，要突出三个重点一是突出执法工作中的热点和难点问题，紧紧抓住人民群众关心的热点和难点问题实施监督，与群众的愿望合心；二是突出中心，围绕大局，把与党的中心工作紧密相联的执法工作作为监督重点，与党委的思路合拍；三是突出发展中的重点，将事关本地经济社会发展的重要司法和行政问题，作为监督重点，与政府的工作合力。

　　同时，要把握好三个方面的问题一是要从总量上控制。

　　要从实际出发，适度、适地、适时，集中力量，精心组织，务求实效。

　　二是要改进执法检查方式。

　　在完善普遍运用的检查方式的基础上，实行听取汇报与走访座谈相结合，重在走访座谈；普遍检查与重点抽查相结合，重在抽查；明察与暗访相结合，重在暗访。

　　三是要以专题调研为载体，选准司法监督的切入点，围绕十二五规划科学选择司法监督调研题目，调研内容要紧扣工作重点，破解工作难点，突出工作亮点。

　　2、强化力度，努力提高司法监督的实效性。

　　在司法监督过程中，要做到四个结合一是要将人大监督与司法机关内部监督相结合。

　　通过启动人大监督，推进司法机关健全内部监察、督察等制约机制，使司法机关内部的监督制约形成闭合状态下的良性运行。

　　通过人大监督强化司法机关之间的监督，推动相互制约机制的完善。

　　二是要将个案监督与信访工作中的控告申诉案件相结合。

　　通过对群众的来信来访案件、上级批转案件、司法机关报送备案审查案件的分析、梳理，发现具有典型意义和监督价值的案件，同时要重点关注人大代表围绕十二五规划方面提出的议案、建议、批评和意见，以及人大在开展视察、检查、调研活动中发现的案件，拓展监督视野，实现人大监督的有效延伸和具体落实。

　　三是要严格把好人事任免关，将监督案件与监督人相结合。

　　对于受任人员要任前严格把关，任中严格审议，任后严格监督。

　　同时透过案件监督发现问题，对有重大工作失误、错误执法的人员，要督促司法机关按照内部的错案追究制度追究其相应的责任。

　　四是要将畅通信息渠道与实现经常化监督相结合。

　　要进一步完善目前实行的人民陪审员制度和人民监督员制度并建立严格的联系制度和报告制度。

　　3、规范制度，努力提高司法监督的程序性。

　　要督促司法机关建立健全报告及规范性文件备案制度，建立全面工作定期汇报、专项活动专题汇报、人事任免事先报告，交办案件反馈报告制度，建立健全司法机关重大决定、规定、通告等规范性文件上报备案制度，进一步完善信访工作制度。

　　同时，可以尝试探索试行在检察机关设置专门的法律监督部门，配置资质较高、职权独立于诉讼的检察官，直接向人大常委会负责，专门履行法律监督职责，便于更好地进行监督衔接。

　　另外，在《监督法》中还应进一步细化和完善启动各种刚性监督手段的具体操作程序和相互衔接规程，进一步提高监督手段的连续性和可操作性。

　　4、跟踪问责，努力提高司法监督的权威性。

　　要不断强化跟踪监督，实行跟踪问效。

　　通过监督——落实——再监督——再落实的模式，实行跟踪监督。

　　紧紧抓住决定、决议、审议意见的执行与落实等关键环节，加大跟踪检查力度。

　　对那些综合性强、涉及面广、破解难度大的，带有全局性、长远性、根本性的重大问题，要善于抓反复，反复抓，实行连续跟踪监督，一抓到底，抓出成效，切实做到议必决，决必行，行必果。

　　另外，在现行的《监督法》的基础上，可适时引入辞职制度——当专项工作报告、质询未被通过或批准时，有关责任人员就须辞职。

　　让辞职也成为监督的一种形式，从而全面促进依法行政和公正司法，进一步树立人大司法监督的权威性，为确保十二五规划有力、有序、有效实施，营造良好的法制环境。

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。