[扩张皮瓣在头面颈部皮肤缺损修复中的应用] 颈部皮瓣进行喉再造

　　[摘要]目的:探讨皮肤扩张皮瓣在头面、颈部皮肤各类缺损修复中的手术方法及临床疗效。方法:总结自2004年以来,应用扩张皮瓣修复头面、颈部皮肤缺损患者23例,根据缺损不同部位情况设计扩张器的大小、形状及埋置方式,二期以旋转,推进,轴形皮瓣方式转移扩张皮瓣修复缺损区。结果:所有23例患者的共使用扩张器36只,一次修复缺损面积最大16.0cm×12.0cm,出现扩张器渗漏1例及扩张器外露1 例则选择二期扩张器置入,并发血肿、感染1例,发生率约13%。术后皮瓣均成活,修复后形态自然。随访3个月至5年,疗效满意。结论:充分做好术前设计,提高手术技巧的前提下应用扩张皮瓣是修复头面、颈部皮肤缺损的理想选择。
　　[关键词]皮肤扩张器;头面部;皮肤缺损;皮瓣
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)04-0465-03
　　
　　The clinical application of expanded skin flap in repairing of the head, face and neck skin defects
　　DENG Jian-ping,HUANG Yan-xiang,PEI Chun-yan,HUANG Wei
　　 (Department of Plastic and Aesthetic Surgery, Gaozhou People"s Hospital, Gaozhou 525200,Guangdong, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo discuss the surgical methods and clinical efficacy of the expanded skin flap in repairing of the head, face and neck skin defects.MethodsSummary of 23 cases with skin defects in head, face and neck were repaired with expanded flaps since 2004. Designed the size, shape and embedded way of the dilator according to the location of their defects,expanded the flap with saline regularly,and transferred the expanded flaps through rotation,advancement or axial flap to repair the defects in a second surgery.Results36 dilators were used in the all 23 cases, repaired defect in the largest area of 16.0 cm × 12.0cm. One dilator leaked and one exposed were embedded another dilator ,and complicated by hematoma,infection in one case,occurrence rate of about 13%.All flaps were survived well and recovered to a natural appearance. Followed up for 3 months to 5 years, the results were satisfactory.ConclusionThe expanded skin flap is an ideal choice for the head, face and neck skin defects on the premise of fully prepared of the preoperative designs and the improvement of surgical techniques.
　　Key words: tissue expander; head and face; skin defects; flap
　　
　　头面颈部瘢痕、肿瘤、色素痣、血管瘤等切除后的修复对色泽、质地有较高的要求。传统的游离皮片移植及局部皮瓣转移,难于满足患者对美的要求。2004年1月～2009年10月,我们应用头面、颈部不同部位采用扩张器进行皮肤软组织扩张,分二期手术修复头面、颈部皮肤缺损,取得满意的效果。
　　
　　1 临床资料
　　本组患者23例,男性10例、女性13例,年龄6～42岁。其中头面、颈部瘢痕11例、秃发4例、小耳畸形2例、色素痣3例、血管瘤2例,头皮肿瘤1例。缺损最大16.0cm×12.0cm,最小3.5cm×3.0cm,平均6.5cm×4.5cm。共使用扩张器36只,使用扩张器容量最大300ml,最小50ml,平均186ml。每位患者每次住院的平均时间11天半,每次注水间隔约3～5天,每次注水6～35ml,全程注水的平均55天。
　　
　　2 手术方法
　　Ⅰ期手术将扩张器埋置于头面、颈部邻近缺损区的正常皮肤组织下,头皮则置于帽状腱膜下,面部则选择在SMAS层表面剥离,颈部多选择在颈阔肌浅层剥离,切口尽量选择在病灶内或靠近缺损区。同时放置负压引流,视情况7～12天拆线。一般术后10～15天开始向扩张器注入生理盐水,每周注水1～2次,注足水量后静止1～4周。扩张皮肤的即时回缩率直接关系到二期手术的修复效果,注水以后2～4周的维持期,对明显减少扩张皮瓣的即时回缩率起决定作用[1]。平均40～90天完成皮肤扩张术。Ⅱ期手术根据缺损的面积以及扩张皮肤面积设计皮瓣及切口线:头顶部缺损采用旋转,推进或轴形皮瓣,额部正中缺损采用两侧推进皮瓣,面部缺损采用易位或滑行推进皮瓣。缝合时保持适当的张力,分层缝合皮下组织及皮肤,同时放置负压引流。
　　
　　3 结果
　　本组患者23例,其中1例出现扩张器渗漏即刻行扩张器取出并局部皮瓣修复; 1例血肿、感染予加强引流及抗感染治疗;1 例扩张器外露则选择二期扩张器置入,发生率约13%。经及时处理,皮瓣均成活,修复后形态自然,最终均取得满意疗效。典型病例治疗情况见图1～4。
　　
　　4 讨论
　　皮肤软组织扩张术在头面、颈部缺损修复中应用的关键在于扩张器置入设计以及扩张皮瓣选择。根据皮肤缺损部位及面积以及正常皮肤情况,来确定扩张器的大小、形状以及置入部位,并将皮瓣设计在扩张后易于推进转移处。埋置扩张器时应使扩张皮瓣长轴方向与缺损区长轴一致,扩张后皮瓣面积应大于缺损部位2倍以上。
　　放置扩张器头顶部选择在帽状腱膜下间隙剥离,额部则选择在额肌下剥离,面部则选择在SMAS层表面剥离,颈部多选择在颈阔肌浅层剥离。术中注意扩张器埋置的层次,剥离不可过浅,或深浅不一,操作轻柔,遵守微创原则,剥离的腔隙应大于扩张周缘0.5cm以上[2]。对于面部较小瘢痕、痣面积者,则利用带瘢痕、痣皮肤扩张术进行修复,就是将扩张器放置于待切除病损为中心的区域,手术切口在扩张器上方,减少了附加切口同时减少了扩张器置入的数量,简化了手术设计。由于扩张器的置放以欲修复的区域为中心扩张皮瓣的应用效能较高,无附加切口;修复创面时,转移皮瓣力量均匀,对临近器官影响小,修复后形态平整[3]。
　　设计皮瓣首先充分考虑如何利用扩张皮肤,还要求符合头面部美学效果。因此设计皮瓣时要沿扩张皮瓣外周切取皮瓣,最大限度利用扩张皮肤组织。扩张器底面有颅骨支撑,保证了其可迅速有效地扩张和单向扩张,提高了扩张效率。头皮特点厚韧,可进行重复扩张,因此扩张器是头额部皮肤缺损修复的最理想方法[4]。环头顶部均有轴型血管进入,因此头顶部设计任一方向带蒂皮瓣均较安全。应用扩张后的头皮瓣修复发区缺损。使用灵活,效果可靠。小面积缺损可用1个扩张器,大面积缺损可在邻近不同部位同时应用多个扩张器,供区不需植皮,修复的发区外形满意。额正中的缺损则利用两侧扩张皮瓣向内推进修复,缝合切口位于正中。
　　本组并发症发生率为13.0%,主要为感染,血肿,渗漏,外露。其中并发扩张器渗漏为1例瘢痕秃发患者是头顶及侧枕部分别置入两个250ml皮肤扩张器分别注水约450ml在第5周右侧枕部扩张器出现渗漏,考虑可能与注水过量以及患者睡眠压迫扩张器有关。并发扩张器外露是一例面部带瘢痕皮肤扩张术,由于扩张器部分置入于面部瘢痕下,由于瘢痕挛缩性,随着注水容量的增加,扩张时切口张力增大,导致切口愈合不良,最终使切口部分裂开,扩张器外露。扩张器渗漏、外露则与瘢痕切口愈合能力差、缝合切口对合不好以及剥离层次不清、剥离不够有关[5]。一般应大于扩张囊周缘0.5～1.0cm,缝合时先将皮下组织与切口下深部组织紧密缝合后再缝合皮 肤,以保证扩张囊不发生移位。延迟注水开始时间至两周后:每次注水量严格控制小于扩张器总容量的10%[6]。有利于切口的愈合,减少扩张器外露的发生。 血肿、感染形成的主要原因是止血、引流不彻底以及异物存在、遗留死腔。一旦血肿形成要及时进行引流以免皮瓣坏死。这些并发症在不断总结经验和提高手术技巧则明显减少。
　　头面、颈部是人体外露部位,对人的容貌至关重要。其先天性及获得性缺损对患者造成很大的心灵创伤。利用扩张皮瓣进行手术是修复头面颈部形态功能的关键。扩张皮肤组织提供了缺损部位大小、色泽、质地、厚度以毛发相似的皮肤,更重要是满足了美学要求。因此,扩张皮瓣是目前头面颈部缺损修复的理想方法,具有临床推广价值。
　　
　　[参考文献]
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　　[3]周传德,李强,李峰永,等.痣周围皮肤扩张术的临床应用[J].中国美容医学,2009,18(9):1226-1227
　　[4]鲁开化,艾玉峰. 皮肤组织扩张术[M].北京:金盾出版社,1991:106-113.
　　[5]马显杰,鲁开化. 扩张器外露原因分析及预防措施[J].中华整形外科杂志,1998,14(1):67.
　　[6]濮哲铭,杨群,汪希,等.不增加辅助切口的带瘢痕皮肤扩张切疤术[J].中国美容医学,2007,16(8):1056-1057.
　　
　　[收稿日期]2009-12-26[修回日期]2010-03-28
　　编辑/张惠娟