烧伤后色素脱失的治疗研究_烧伤色素脱失能自愈吗

　　唐殿成　侯健　王洪　王琪　王德宇　王文松 　　(大连市第四人民医院烧伤整形科　辽宁 大连　116031) 　　唐殿成　男　1966年生,1990年毕业于中国医科大学儿科系,1997年被选为大连市跨世纪拔尖人才,送美国培训。1998年在BUNS杂志发表论文一篇。现为大连市第四人民医院(大连烧伤整形医院)整形科主治医师。已发表论文多篇。[摘　要]　目的:探讨烧伤后色素脱失的理想治疗方法。　方法:利用微晶磨疤机磨除色素脱失部位(白斑)的表皮,放大2.5倍观察至出现均匀点状出血为止,再利用电动取皮机取下超薄刃厚皮移植于磨削创面,共治疗8例患者,10处白斑。　结果:10处白斑均重新着色。移植表皮与周围皮肤颜色配比良好,界限不明显,无皮片挛缩,随访3月～20月,无白斑复发现象,有8处白斑术后获得极为满意效果。　结论:通过带黑色素细胞的自体表皮移植从而间接实现黑色素细胞的移植,使白斑永久着色。我们认为这是一种理想的烧伤后色素脱失的治疗方法,也可应用于白癜风的治疗。
　　[关键词]　烧伤　色素脱失　黑色素细胞　自体表皮移植
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008-6455(2000)09-0283-03
　　THE THERAPEUTIC RESEARCH ON
　　DEPIGMENTATION AFTER BURN INJURY
　　TANG Dian-cheng　HOU Jian　WANG Hong, et al.
　　Depart.plastic surgery,the No.4 Hospital,Dalian(Liaoning 116031)
　　[Abstract]　Objective:Τo investigate an ideal therapeutic method on depigmentation after burn injury.　Methods:We applied an advanced micro-dermabrader to remove the epidermis of depigmental regions until it presents uniform punctate bleeding(under×2.5magnifier),then use warm salt solution to stop bleeding.We use electro-dermatone to harvest free skin sheet rich in melanocyte to graft the abraded regions,and dress the regions with gauze,plastre splint can be used necessarily.　Result:We have performed 10 operations on 8 patients,during the follow-up of 3months～22 months,6 patients have received excellent results,and the others� results are also satisfied.They all have the hypopigmental regions pigmented permanently,and no scar leaved on donor regions.　Conclusion:This is an ideal method for depigmentation after burn injury and can be used for any other vitiligos.
　　[Key words]　Burn 　Depigmentation　Melanocyte　Autologous epidermal grafting
　　
　　浅度烧伤愈后易引起色素沉着,而深度烧伤疤痕愈后往往会发生色素脱失(depigmentation 即皮肤白斑)[1],常见于手、面、颈、足等暴露部位。采用药物保守治疗虽可以获得暂时改善,但是永久的治疗必须靠表皮移植〔2〕。国外学者在这方面做了大量工作,以探索理想的色素脱失治疗方法。我们自1997年开始,对烧伤后色素脱失采用微晶磨削加自体表皮移植手术,获得满意的临床效果。
　　
　　1　临床资料
　　1.1　病例�伤后色素脱失患者8例,均为男性。术前均用过各种药物治疗,收效甚微。年龄18岁～47岁,病程1.5年～3年。烧伤4例,沸水烫伤3例,化学灼伤1例。
　　1.2　仪器
　　1.2.1　Stryker电动取皮刀(420Alcott kalamazoo Michiyan U.S.A)
　　1.2.2　微晶磨疤机(意大利产)
　　1.3　治疗方法�选择与色素脱失部位颜色、结构相似的皮肤为供皮区。受皮区为色素脱失部位。�利用外科标记笔划出计划磨削范围,常规消毒,铺无菌单。用微晶磨疤机将该处表皮磨除,放大2.5倍观察,出现均匀的点状毛细血管出血为止。局部外用凝血酶或温盐水止血。�供皮区常规消毒,选择适当麻醉,用Stryker电动取皮刀准确的从供皮区取下与磨削范围形状相同的带有黑色素细胞的0.15mm～0.20mm刃厚皮,供皮区止血后油纱布包扎。�将该皮片移植于磨削区,均匀铺平,用抗生素盐水纱布粘贴固定后,用无菌干纱布包扎,特殊部位应用夹板、石膏固定,术后局部制动以防皮片移位和皮下出血。术后一周打开敷料。半年内尽量避免日光照射。以防色素沉着、加深。
　　1.4　病理检查�术前及术后分别取白斑及着色后标本分别进行光镜、电镜观察。
　　2.结果
　　2.1　术后3个月评价结果,参照RahnAM、CohenMJ[3]判定标准(表1)结合患者满意情况,由整形外科医生评价。良好以上为有效。 �术后10天,开始观察皮片颜色改变,开始时皮片颜色呈现粉色,以后颜色逐渐加深。约6个月～7个月左右与周围皮肤颜色接近,时间越长,效果越好。总体治疗显示,所有病例疗效均达良好,有效率100%。见表2
　　
　　2.2　病理检查
　　2.2.1　术前白斑皮肤标本经特殊染色后在光镜下观察仍可见到少量黑色素细胞,数量远比正常组织少。基底细胞形态不规则,排列紊乱。电镜下观察,基底细胞有空泡变性或退行性变,部分基底细胞根本无黑素颗粒。
　　2.2.2　术后标本　光镜下可见黑色素细胞数量明显增多。电镜下可见黑色素细胞中有大量黑素颗粒,并且通过树突向表皮传递黑色素颗粒。
　　
　　3　讨论
　　3.1　黑素的形成与酪氨酸的参与有关。表皮中含巯基,它与酪氨酸酶中的铜离子结合以后,对该酶产生拮抗抑制作用,任何使表皮中巯基减少的因素均可使黑素形成增加[4]。磨削的强烈刺激,可激活酪氨酸酶,使黑素形成加速[5]。
　　3.2　烧伤后白斑病理不同于白瘢风。烧伤后白斑标本经特殊染色(黑色素染色)可见少量黑素颗粒和大量纤维组织,这些致密纤维组织屏障不移位,因此烧伤后,色素脱失是一种永久改变色[6]。为使烧伤后白斑重新着色,必须利用组织、结构及颜色相同的皮肤取代瘢痕[7]。而白癜风的组织学表现为表皮内黑素细胞内黑素颗粒消失,细胞中无黑素颗粒。
　　3.3　为了更好掌握磨削深度,我们的经验是磨至均匀的点状毛细血管出血为止(放大2.5倍观察)。如果磨削太浅,血运不佳,白斑不易着色。如果磨削太深或彻底除掉疤痕组织,则移植后表皮因失去疤痕"支架"作用,愈合后皮片收缩明显,与周围组织分界明显。
　　3.4　烧伤后色素脱失的治疗方法较多,我们认为比较理想的方法是将带有黑色素细胞的表皮移植到白斑处,通过黑素细胞移植使白斑着色。该方法与白斑切除后植皮及药物保守治疗比较,愈后皮片颜色配比良好,供皮区绝对无疤痕产生,没有色素脱失现象。与RahnAM等观察类似。手术成功的关键是精确取下最理想厚度的表皮和掌握理想的磨削深度。由于表皮厚度范围较广(0.20mm～1.35mm),用stryker电动取皮刀能精确取0.15mm～0.2mm[8]表皮,保证供区无疤。Kiistala[9]等采用负压发泡或液氮发泡技术。虽能使供区不留疤痕,但是每次取皮面积形状受限,对于较大面积或形状不规则的白斑,往往需要多次手术。
　　3.5　黑素细胞体外培养后注入或移植于白斑皮损处,以达到色素恢复目的,虽是一种理想方法,但是黑素细胞的体外培养后有无改变,染色体正常核形有无畸形,远期效果如何,能否复发有待进一步研究[10]。另外,在培养黑素细胞的同时还需培养表皮细胞提供表皮覆盖物,这也极大地限制了黑素细胞的临床应用。[3]。
　　3.6　虽然白癜风与烧伤后的色素脱失组织改变不同,但这种方法用于白癜风患者的治疗同样行之有效[11]。因为含有黑素细胞的自体表皮成活以后,黑素细胞可以继续产生黑色素,向四周扩散使周围皮肤着色[12,13]。我们建议该手术必须由有经验的整形外科医生操作,术后尽量避免阳光照射,否则极易发生色素沉着。
　　
　　[参考文献]
　　1　Grover R,Morgan B.D.G.Management of hypopigmentation following burn injury.Burns.1996;22:627
　　2　Spencer GA,et al.Exchange grafts In Vitiligo.J Invest Dermatol.1952;19:1
　　3　RahnAM,CohenMJ.Treatment for depigmentation following burn Injuries.Burns.1996;2:552
　　4　杨国亮主编.皮肤病学.上海医科大学出版社.1992:606
　　5　丁芷林主编.美容整形手术并发症,北京出版社.1994:113
　　6　Breathnach AS.Melanocytes in early regenerated human epidermis.Jinvest.Dermatol.1960;35:245
　　7　Soter NA.Patho physiology Of Dermatologic Disease.New York Mc Graw-MillBock CO.1984;223
　　8　方之杨等主编.烧伤理论与实践.沈阳:辽宁科学技术出版社.1989:647
　　9　Kiistala U.Suction blister device for seperation of viable epidermus from dermis.J Invest Dermatol.1986;50:129
　　10　朱铁君,韩冠瀛.皮肤及黑素细胞移植治疗白癜风.临床皮肤科杂志.1990;19:311
　　11　Kchn AM,Cohen MJ.Vitiligo:Treatment by dermabrasion and epithelial sheet grafting.Jototnal of the American Academy of Dematology.1995;33,664
　　12　Behlpn.Tretment of vitiligo with homolgous thin Thietsch�s skin grofts.Curr Mek pract. 1964;8:218
　　13　Zachariaeh H,Zachariae C,Deleuran Be,et al.Autotransplantation in vitiligo:traeament with epidermal grafts and cuotuted melanocytes.Acta Derm Venereol(sfock)193;73:46
　　本课题获大连市科技资金资助
　　收稿日期　2000-03-01
　　编辑/张惠娟