不同皮瓣修复虎口电烧伤的功能与美学效果比较 虎口皮瓣

　　韩军涛　姚庆君 　　[摘要]目的：比较三种皮�修复虎口电烧伤的功能与美学效果。方法：本组共有13例15处虎口电烧伤，在臂丛神经阻滞麻醉下急诊清创，依据伤口情况，分别采取3种皮�修复。①设计以第一掌背动脉为蒂的示指背皮�，宽约5cm，远端达近侧指间关节：可携蒂部分中指背皮肤，形成的皮�远端为双叶。②骨间背则动脉为蒂的前臂背侧逆行岛状皮�，通过腕部皮下隧道转移。③以旋髂浅或腹壁浅血管为蒂的同侧下腹部薄皮�带蒂转移，术后2周断蒂。全部病例随访6个月～3年，评价修复虎口功能与外形。结果：8例11处虎口电烧伤创面以第一掌背动脉皮�修复．4例4处虎口损伤以同侧前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮�修复。1例以下腹部皮�带蒂转移修复。15例皮瓣转移后循环良好，创面Ⅰ期修复。1例前臂背侧岛状逆行皮瓣边缘因静脉回流障碍，皮瓣边缘0．5cm坏死。第一掌背动脉皮�和同侧前臂逆行皮瓣血运可靠，质地较薄，虎口修复后外形及功能良好。腹部皮瓣可提供较大面积修复组织，供区隐蔽，但修复后虎口外形和功能欠佳。结论：以同侧第一掌背动脉皮瓣或前臂骨间背侧动脉岛状皮瓣修复虎口电烧伤是比较理想的方法。
　　[关键词]电烧伤：虎口；皮瓣；修复
　　[中图分类号]R647　[文献标识码]A　[文章编号]1008-6455(2007)01―0042－03
　　
　　拇指功能占全手功能的50％，其功能的正常发挥，必须以良好的虎口结构为基础。而虎口区外形、功能的完好体现在三个方面：皮肤及皮下组织的良好的延伸性；稳健有力的肌动力系统；正常的骨结构关系。手部虎口电烧伤组织损伤常深达肌肉、神经、骨骼。对手部功能影响大，通常需要以皮瓣来修复。如何选择合适的皮�，使修复的虎口既符合功能要求，又能使供瓣区和修复后的虎口符合美学要求，仍然有待进一步探索。本文对分别应用3种不同皮瓣修复13例16处虎口电烧伤的效果进行评价。
　　
　　1　资料和方法
　　
　　1．1临床资料：本组13例16处手虎口电烧伤，患者平均年龄25岁(6～38岁)，男性12例，女性1例，损伤电压为220～380V，单纯虎口损伤10例13处，合并腕部损伤3例，6例为陈旧性损伤，3例指骨外露；其余为伤后48h内急诊入院患者。
　　1．2治疗方法：在臂丛神经阻滞麻醉下急诊清创，切除坏死皮肤，探查内收拇短肌、第一骨间背侧肌、指固有神经。清除坏死肌肉，保留指固有神经连续性。修复方法：①如第一掌背动脉及皮肤正常，设计以第一掌背动脉为蒂的示指背皮�，宽约3～5cm，远端达近侧指间关节，如创面需要可携蒂部分中指背皮肤，形成的皮�远端为双叶，修复虎口；②如第一掌背皮肤损伤，而不合并有较严重的腕部电损伤，则设计以骨间背则动脉为蒂的前臂背侧逆行岛状皮�，以尺骨小头至肱骨外上髁连线为皮瓣的轴心，远1／3设计皮瓣，两侧切开皮瓣边缘，于深筋膜与肌膜之间游离皮瓣，于尺侧伸腕肌与小指伸肌之间找到骨间背侧血管，游离皮�及血管蒂，于腕部及手背形成皮下隧道，皮瓣通过皮下隧道转移修复虎口：③设计以旋髂浅或腹壁浅血管为蒂的同侧下腹部薄皮瓣带蒂转移修复虎口创面，术后2周断蒂。上肢供皮瓣区均以全厚皮移植修复，下腹部供瓣区直接缝合。
　　
　　2　结果
　　
　　13例16处手虎口电烧伤病例中，8例11处创面以第一掌背动脉皮瓣修复，4例4处以同侧前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮�修复，1例虎口创面以下腹部皮瓣带蒂转移修复。15例皮瓣转移后循环良好，创面Ⅰ期修复。1例前臂背侧岛状逆行皮瓣远端边缘因静脉回流障碍坏死，经多次换药后愈合。随访6个月～3年，16处虎口均无明显挛缩，对掌功能良好。第一掌背动脉皮瓣修复的虎口外形最佳，对拇外展与内收功能影响最小；下腹部皮瓣较臃肿，皮肤延展性差，对拇�收功能影响最大。前臂逆行岛状皮�供区较暴露，遗留的线性瘢痕和全厚皮移植后的色素沉着对患者心理影响较大。6只手因损伤早期内收拇短肌损伤，致拇内收功能部分丧失。
　　典型病例：男，27岁，左手虎口电击伤15天于2001年4月10日住院，左手虎口创面5cm×4cm，拇内收肌部分坏死，拇指桡侧感觉减退，拇内收功能受限。伤后17天在臂丛麻醉下行左手虎口清创，设计同侧第一掌背动脉皮瓣4cm×7cm转移修复左手虎口，示指背供瓣区全厚皮肤移植。皮瓣循环良好，伤口一期愈合。术后5个月随访，虎口夹角为80°，拇指对掌功能正常，内收功能轻度受限，示指背植皮区轻度色素沉着，示指掌指关节、近侧指间关节屈伸自如(图1、2)。
　　
　　
　　3　讨论
　　
　　手电烧伤在电烧伤中最为常见，有报导占全部电烧伤67％。高压电烧伤易损伤全手、腕部，截肢率高：而手部低压电烧伤，则以虎口及指掌侧损伤多见，除皮肤损伤外，常有内收拇短肌、拇指固有神经、血管及示指神经、血管损伤；严重者可合并有拇短展肌及拇短屈肌损伤，修复不当可严重影响手功能。
　　虎口电损伤的修复原则：应尽早清除坏死组织，创面以皮瓣或皮瓣与游离植皮联合应用Ⅰ期修复，可避免伤口感染，保留残留拇内收肌功能，避免指神经继发性坏死，最大限度保留拇指功能。
　　选择合适的皮�供区是保证修复后虎口功能与美学效果的重要因素。应以临近皮瓣，简便安全的方案为首选。如第1掌背血管、皮肤未受损，则示指近节背侧皮�应作为虎口开大首选方案，此皮瓣以第一掌背动脉的示指桡背侧分支为蒂，可作为局部转移皮瓣修复虎口创面。该皮瓣血管恒定，血运可靠，皮瓣质地较薄，皮瓣内含有桡神经皮支，有感觉，修复后外形及功能良好。如虎口创面较宽，或携带部分中指正常皮肤。如第1掌背皮肤受损，则同侧前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣亦为良好的供区，皮瓣质地较薄，修复后功能、外形良好，一次手术就可完全修复创面。下腹部皮瓣亦可作为一个可选择的皮瓣供区，操作简单，可提供较大面积修复组织：如果合并有腕部损伤，腹部皮�还可设计成双叶瓣，可同时修复腕部电损伤。但该皮瓣较厚，影响拇内收功能，外形欠佳；需两次以上手术，也是其缺点。
　　医学美学的理念，不仅体现在美容医学的临床实践中，也体现在其他临床医学各专科的临床实践中。临床医学各专科医师在治疗各自相关疾病，使患者恢复身体健康的同时，也都在力求对人体外观形态的最小损伤和最小破坏，最大限度地维护人体正常肌肤的完整。选择皮瓣修复创面时，既要考虑受区的功能与美学要求，还应该重视对供区的功能与外形的影响。手作为一个完整的美容功能单位，皮瓣受区和供区在一个美容功能单位内，第一掌背动脉皮瓣供区全厚皮移植后，虽然也遗留轻度瘢痕增生和色素沉着，对患者的审美心理的影响要小：同样是全厚皮移植后的前臂供区，因为位于另一个美容功能单位，对美感的损害要大。
　　虎口的完好结构是拇指发挥正常功能的基础，在处理虎口的电损伤时，应时刻注意防止各种可能导致虎口挛缩的情况发生。术中切口应沿皮纹方向延伸，清创及止血彻底，皮瓣下置负压引流管充分引流，术后用石膏将拇指固定于虎口开大的功能位，都可以从一定程度上减少虎口挛缩的发生率，改善虎口修复后的远期疗效。
　　编辑／张惠娟
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