漫谈中医的辨证(九):漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　前面介绍的八纲辨证,是针对所有证候的共性,抽象出的四对纲领性证候,虽然包括了疾病现阶段的病位、病性、邪正盛衰和证候的类别(阴阳两大类),但并不具体,属于纲领证;而病因辨证、气血津液辨证,通过对疾病的病因、病机的推求,虽然可以判断证候的具体性质,但因缺乏具体的病位判断,故而不能称为完整的诊断,只能称之为基础证。例如“阴虚证”是个基础证,具体的又有心、肺、肝、肾、胃等脏腑阴虚的不同,只有辨明属于那一脏或腑的阴虚,才能明确诊断,治疗也才能有针对性。因此,要对证候形成具体的、完整的诊断,还必须采用“脏腑辨证”法。脏腑辨证的基础,具有广泛的适用性,尤其适用于内、妇、儿等科疾病的辨证。
　　脏腑辨证的理论依据,是脏腑的生理和病理学说。由于不同脏腑的生理功能不同,在病理变化上所反映出的症状和体征也不相同。因此,熟悉脏腑的生理功能及其病变规律,是掌握脏腑辨证的关键。
　　脏腑辨证的基本方法,首先是辨明脏腑的病位,其次要辨明病因、病机等具体病性。例如病人咳喘,根据肺主气、司呼吸、主宣降的生理功能,以及肺失宣降则气逆而咳喘的病变特点,即可判定病位在肺。继而再以病因辨证确定其病邪属性,用八纲辨证分辨其寒热虚实,从而得出最后的确切诊断。上述辨证的顺序,也可以颠倒进行,即先定纲领证,再辨基础证,最后确定脏腑病位。
　　脏腑之间以及脏腑与各组织器官之间是互相联系的,因此,在进行脏腑辨证时,不仅要考虑某一脏或腑的病理变化,还要注意脏腑间的联系和影响。脏腑辨证,包括脏病辨证、腑病辨证,以及脏腑兼病的辨证。由于脏腑的病变复杂,证候多样,故只能就临较为常见的一些证候重点介绍如下。
　　一、脏病辨证
　　在脏腑辨证中,一般以脏病证候的辨别为重点,故熟练掌握五脏的病变规律及其临床表现,对准确判定脏腑病位,具有重要意义。
　　(一)辨心病的证候 心的主要生理功能,是主血脏、主神志。凡是心脏本身及血脉运行功能的失常,以及精神意识等神志活动的异常,均应考虑为心的病变,临床常见有心悸、怔忡、心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、神识错乱、脉或结或代或促等。此外,心开窍于舌,故舌体的病变,如舌痛、舌糜等,亦常责之于舌。
　　心的病证有虚有实,虚证有气、血、阴、阳之分,实证多为火、热、痰、瘀所致。
　　1.心气虚、心阳虚 二者的共同表现为心悸、怔忡、胸闷、气短、自汗,诸症活动后加重,脉细弱或结代。兼见神疲无力、倦怠,面(白光)白,舌淡白等症的,为心气虚;兼见畏寒肢冷、面色黯滞、胸闷作痛,舌淡胖黯紫、苔滑等症的,为心阳虚。而在心阳虚的基础上,突然大汗淋漓,四肢厥冷,呼吸微弱,心悸胸痛,神志模糊或昏迷,唇舌青紫,脉微欲绝等症的,多为心阳虚脱的危候。
　　心气虚常是心阳虚的先导,心阳根于肾阳,故心阳虚亦与肾阳虚衰有关。心阳虚脱既可以是心阳虚进一步发展的结果,也可以因寒邪暴伤心阳,或失血亡津、阳随外脱所致。
　　2. 心血虚、心阴虚 二者的共同表现为心悸、失眠、多梦、健忘、脉细等。心悸的特点为悸动而烦,惊惕不安,不同于心气(阳)虚的心中空虚,惕惕而动,行动尤甚的特点。心血虚的兼见面色不华、唇舌色淡、脉细无力;心阴虚的则兼见低热、心烦、盗汗、口干、面颊潮红,舌红少津,脉细数等症。
　　3.心火亢盛 主要表现为心中烦热,失眠多梦,甚至狂躁谵语,口舌生疮,小便短赤、灼热涩痛。其他可见面红目赤,或吐血衄血,舌尖红绛,苔黄、脉数等症。
　　本证多因情志抑郁,日久化火;或火热之邪内侵;或过食辛辣、温补之品,久而化火,内扰于心所致。
　　4.痰迷心窍、痰火扰心 这两种证候都以神志活动的异常为主要临床表现,但其特征不同。痰迷心窍的表现为神情呆滞,精神抑郁,表情淡漠,喃喃独语,行为怪僻,或神志昏迷,甚则突然昏仆,不省人事,喉中痰鸣,舌苔白腻,脉滑或弦滑。痰火扰心的表现,则为心烦口渴,失眠多梦,面赤气粗,喉间痰鸣,咯吐黄痰,便秘溲赤,甚至神昏谵语,狂躁易怒,胡言乱语,毁物打人,哭笑无常等等,并见舌红、苔黄腻,脉滑数。
　　以上所表现的神经系统障碍的证候,常见于西医所说的神经官能症、精神分裂症、脑血管意外、精神病的狂躁型等病。
　　痰迷心窍证的病因为痰浊,其性属阴,故临床表现以抑郁、痴呆、错乱为主;心火亢盛证的病为火热,其性属阳,故临床表现以狂躁、谵语、神昏为主;痰火扰心证的病因,则是既有痰浊,又有火热,其临床表现也为二者之兼并。
　　5.心脉瘀阻 又称心血瘀阻,主要表现为心悸证忡,胸前闷痛或刺痛,痛引肩背内臂,时作时止。由于引起心脉瘀阻的因素不同,其临床表现的特点也不尽一致。如心阳不振,瘀血内阻者,以心胸闷痛,掣引肩背内臂为特点;血瘀为主者,则以刺痛为特点;痰阻心脉的,以闷痛为特点,多伴有体胖痰多,身体困倦,苔白腻,脉沉滑等症状;寒凝心脉的,以胸痛剧烈,发作突然,遇寒加重,得温痛减为特点,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟或沉紧等症;气滞血脉的,以胀痛为特点,伴见胁胀,善太息,脉沉弦等症状。
　　心脉瘀阻证,可见于西医所说冠状动脉供血不足或心肌梗死的心绞痛。
　　6.饮阻心阳 寒饮上凌,阻遇心阳,主要表现为心悸,怔忡,眩晕,呕吐,苔白腻,脉弦滑或沉紧。其心悸多伴胸闷,气机不畅,眩晕多伴泛恶呕吐,吐物皆为涎液。有时兼有畏寒、脘痞、肠鸣等症。
　　西医之心包积液、风心病等,可见此证。
　　7.瘀阻脑络 主要表现为头痛、头晕,痛如锥刺,固定不移,或伴见心悸,失眠,健忘,或头部外伤后昏不知人,面色晦黯,舌有瘀斑,脉细涩。
　　本证虽以头痛、头晕为主要表现,但因病程日久,瘀血不去,新血不生,心神失养,故有心悸、健忘,失眠之症。
　　
　　心病辨证举例
　　李某,女,49岁
　　半年来失眠多梦,伴头晕、耳鸣、健忘、心悸、咽干、喜凉饮、胸中热感,便干、溲黄,舌绛无苔,脉弦细数等症。辨证为心阴虚、心火旺(同时肝肾之阴也虚),扰动心神,故失眠多梦、心悸烦热;火邪伤津,故咽干喜饮、便干、溲黄、舌绛无苔;头晕、耳鸣、健忘、膝软等症,则系肝肾阴虚,相火上扰清窍所致。治予滋阴清火,养心安神之法。
　　处方:
　　生熟地黄各20克,沙参、麦冬各15克,女贞子、旱莲草各15克,茯神、泽泻各9克,炒枣仁15克,竹叶、丹皮各6克。