医源性胆道损伤的原因分析――附４６例报告_医源性胆道损伤分型

　　[摘 要]目的 分析胆道手术中胆道损伤情况。方法 将我院1997年3月～2007年10月共施行胆囊切除术2944例，术后两年内因胆道原因再次手术46例，对损伤原因进行综合分析。结果 胆囊切除术绝不是一个简单的小手术，而是一个有一定危险及再手术率的手术，应引起外科医生的高度重视。
　　关键词：医源性 胆道损伤 分析
　　中图分类号：R575.7 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0028-03
　　
　　1997年3月～2007年10月，本院共施行胆囊切除术2944例，在术后两年内因胆道原因再次手术46例，现将再手术的原因进行综合分析。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　本组46例，男性27例，女性19例，年龄27～66岁，首次手术为急诊手术26例，择期手术20例，均为胆囊切除术。再次手术的原因，胆道损伤致胆道狭窄或梗阻8例，胆瘘15例，胆总管继发性结石7例，胆总管扎闭1例。胆总管或肝总管横断伤15例，在胆管横断伤15例中，均在手术中及时发现，行胆管对端吻合，T管支撑引流1年后拔除T管，术后随访5年无胆管狭窄表现；1例胆总管扎闭患者，手术后第3天开始逐渐出现黄疸，反复经B超，CT、MRCP检查，证实于胆囊管开口处梗阻，术后第9天再次手术，术中见胆总管内无结石，为胆囊切除术时，过度牵拉胆囊管，使胆总管呈锐角屈曲，将胆总管一并误认为胆囊管结扎，剪断拆除结扎线后，胆总管已粘连闭合，切除闭合的胆总管1.0cm，一期行胆总管对端吻合，T管支撑引流，术后1周开始口服泼尼松10mg，每天三次，两周后逐渐减量，六周后停药，1年后拔除T管，随访5年，无胆道狭窄表现；胆总管继发性结石病例术前术后均无肝内胆管结石，且在术后1年发现。
　　
　　1.2 再手术的方式
　　在15例胆管横断伤病例中，因术中及时发现，行胆总管Ⅰ期对端吻合术，胆道狭窄或梗阻8例，均行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。胆瘘15例行肝下引流，胆总管结石7例均行胆总管切开取石T管引流术。
　　
　　1.3 结果
　　1例于再手术后3年，死于严重的胆道感染，1例于胆管空肠吻合术后死于肝肾综合症，其余42例均治愈。
　　
　　2 讨论
　　
　　1882年langenbuch首次施行胆囊切除术[1]以来，现在已成为治疗胆囊良性疾病的经典手术，也是普外科最常见的手术之一。虽然手术技巧不断提高，但仍有一定的再手术率。究其原因可能与肝外胆管解剖变异、手术医生经验不足，或有经验的医生过于自信，切口过小，麻醉及腹肌松驰不满意等有关。
　　2.1 胆道损伤为胆囊切除术少见而严重的并发症。发生率在0～0.2% [2]，而在国内[3]报告为0.27～0.81%，本组为0.815（24／2944），其病死率达5.5% [2]本组为8.3%（2/24）。由于胆道损伤后果严重，处理困难，远期并发症给病人的生活质量和生命安全构成严重威胁，所以强调预防是非常重要的。Mattbews[5] 认为：胆道损伤的潜在危险性可来源于病变因素，解剖因素以及技术因素。笔者认为：任何一个外科手术医生必须对肝外胆管解剖变异有一个清楚的认识，思想上要重视，千万不要认为胆囊切除是一个小手术，主观自信，在没有弄清胆管间相互关系时盲目切断胆囊管。如果能确认胆囊管、肝总管、胆总管三者的关系，就能有效预防胆道损伤。当肝胆三角关系不清时采用逆行法胆囊切除术或顺逆结合胆囊切除术较为安全。本院近年来采用了逆行性胆囊切除术，就防止了胆道误伤情况的发生。在胆道损伤后，术中及时发现，及时正确处理是防止再手术的关键。为了防止胆道吻合术后出现胆道狭窄，要特别注意以下几点：①在行胆管吻合时，断面整齐，吻合口无张力，否则改行胆肠吻合为好；②选择T管不宜过粗，以防吻合处受压迫坏死拔T时产生新的胆管损伤，T管长臂不能从吻合口引出；③吻合口支撑时间应足够长，有文献[6]报告，支撑管应放置9个月以后，由于纤维母细胞的合成已受到抑制，拔管后不会引增生，从而有效地防止了胆道狭窄，我们在胆管吻合术后，常规置T型支撑管1年，无一例发生术后胆管狭窄；④由于胆管的血管是轴性分布，它处于3点，9点位置，手术中应注意保护，防止损伤后出现缺血而形成胆道狭窄[7]。术后反复出现发热的、黄疽，提示胆道狭窄，应及时手术。本组1例死于严重胆道感染，1例死于肝肾综合症，都是全身情况极差，未能及时下决心再手术有直接关系。
　　2.2 胆总管残余结石是胆囊切除术后再手术的常见原因，占再手术的15%（7/46）。胆囊切除术的残石率为1.1～4.3%[8]，本组为0.24%（7／2944）。胆囊结石继发胆总管结石率为10%―20%[9]。胆总管结石通过B超检查确诊率约为80%，但胆总管下段结石受胃肠道气体的干扰，是B超检查的盲区，很容易漏诊。外科手术医生往往过于依赖B超诊断，当术中胆总管扩张不明显时，往往放松警惕，不仔细探查，从而遗漏了胆总管结石。另外，术中操作不当，将胆囊内结石挤入胆总管，尤其是逆行性胆囊切除时，更容易发生。小切口胆囊切除术时，由于手术的操作空间小，更容易将结石挤入胆总管，同时由于切口小，不能用手指探查胆总管，故小切口胆囊切除术的残石率较高。为了降低残石率，笔者认为以下情况应引起足够重视：①手术时如胆总管、肝总管、胆囊管三者的解剖关系清楚，可先将胆囊管结扎一扣，特别是术前诊断为细小结石的病例，结扎后不急于切断，这样可以减少剥离胆囊过程中挤压胆囊导致术后继发生性胆总管结石的发生。②既往有黄疸病史，有胰腺炎病史，胆总管直径1.0cm以上，壁增厚，胆囊内细小结石，胆囊管粗而短，单个多面体结石等均应引起重视，具备上述二条者应切开胆总管探查，也可以经胆囊管术中胆道造影，可以提高胆总管探查的阳性率，降低残石率。③胆总管下段是结石最容易残留的部位，术前B超又不能探查到，在术中探查时查特别注意该处，必要时切开侧腹膜，游离十二指肠球部、降部、胰头、胆总管十二指肠段、胰腺段。④小切口胆囊切除术有损伤小，恢复快等优点，但残石率较高，术前检查要充分，病例选择要谨慎，根据病史和术中所见疑有结石时，应适当延长切口，以便仔细探查胆道。
　　2.3 胆瘘最常见原因为肝外胆管损伤后术中未及时发现，直到术后出现胆汁性腹膜炎时方发现。本组1例，术后第10天出现腹胀、呕吐等急性胃扩张表现后行B超检查，见腹腔大量积液，腹腔穿刺抽出胆汁，方才急诊行剖腹探查术，术中未见肝外胆管损伤，胆囊床未缝合，结合术后10天出现胆汁性腹膜炎，考虑肝床迷走胆管损伤引起，由于是急性期手术，局部水肿，迷走胆管被压闭，所以术中无法发现，待术后10天肿胀消退后，压闭的迷走胆管重新开放，术中又未置引流管，造成胆汁性腹膜炎，经反复清洗腹腔，于肝床下置血浆引流管后关腹，术后每天引出胆汁约50～150ml，二次手术后5天减少，10天引流管已无引流物，两周后拔除腹腔引流管，病人痊愈出院，随访1年，无胆管狭窄表现。因胆瘘而再次手术时，若为较粗的副肝管或胆（肝）总管损伤，漏胆汁量大，术中多能发现，应按胆管损伤处理。对较细的副肝管或迷走胆管所致的胆瘘，因胆汁的渗漏有限，术野充血、水肿、粘连明显，寻找病灶相当困难，不必反复分离寻找，以免造成新的胆道损伤，经过通畅引流多能停止。笔者认为在手术中，对肝胆三角内细小索状物应仔细结扎，可以防止细小副肝管所致胆瘘。关腹前冲洗肝下间隙后，用洁白盐水纱布放置数分钟后取出，检查纱布是否黄染可以及时发现是否有胆瘘存在，对于局部炎症重，水肿明显的病例，应常规放置引流管。通过以上处理，可明显降低，甚至避免胆瘘的发生。
　　胆囊切除术是一个有一定危险及再手术率的手术，应引起外科医生的高度重视。正如黄志强[9]教授所说：“胆囊切除术绝不是一个简单的小手术，而是一个富于危险的手术，需要手术者小儿，谨慎地施行”。
　　
　　参考文献
　　[1] 黄志强，主编.外科手术学[M].第2版1023页 人民卫生出版社.
　　[2] 黄志强.医源性胆管损伤：老问题、新意义[J].中国实用外科杂志。1999，9（8）：451.
　　[3] 夏亮芳.医源性胆管损伤的预防和治疗[J].普外临床，1993，8(4)：201.
　　[4] 戴显伟，等.医源性肝外胆管损伤的原则及处理[J].中国实用外学杂志，1999，19（8）：485.
　　[5] Mattbews JB，Blum gart CH•Beningn biliary striucturts，maingats abdow inal opertions.10thed. stanford：appletion and lange，1997：1803.
　　[6] 郭善禹.支撑导管内加压防治胆肠吻合口狭窄的超微结构研究[J].中华外科杂志，1995，32（10）：626.
　　[7] 黄志强，主编.当代胆道外科学[M].上科科学技术文献出版社，1998：648.
　　[8] 汤笃礼.胆囊切除术后早期再手术的一些问题[J]. 腹部外科，41990，3：31.
　　[9] 黄志强，主编.现代腹部外科第一版[M].湖南科学技术出版社，1994：462.