[重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持及护理]特重型颅脑损伤严重吗

　　[关键词] 颅脑损伤 营养支持 护理 　　[中图分类号] R651.1+5[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-168-01 　　传统观念将营养支持治疗重型颅脑损伤归于医生的工作范围。随着医学模式的转变及护理学的发展，营养成为医护工作中共同的重要内容之一。临床营养支持分为肠外营养(PN)和肠内营养(EN)两种。EN分口服和管饲两种途径。管饲分为鼻胃管、鼻肠管或胃(肠)造口。
　　重型颅脑损伤病人低钙血症占45%左右，低钙会加重脑水肿，增加颅内压，加速神经细胞死亡；病人长期处于昏迷或植物状态，代谢明显增高，每天的能量消耗为正常能量消耗的1-2.5倍。这种高代谢状态常持续数周，最长可达伤后一年。如处理不当，会导致负氮平衡、体重下降、身体衰弱、免疫力下降，难以耐受伤后严重并发症。这是很多重型颅脑损伤病人死亡的重要原因，因而伤后早期EN支持至关重要。早期、正规、合理、均衡的EN支持，有利于患者尽早恢复胃动力，获得必要的营养物质，有效地补充能量，纠正负氮平衡，保持肠粘膜屏障的完整性，防止细菌移位及毒素的侵犯，提高免疫力，减少并发症的发生，促醒、降低死残率和恢复神经功能有着重要的意义。
　　以往认为颅脑损伤后，只有等待胃肠功能恢复后才可对病人进行EN，故多采用PN支持。近年来对应用EN与PN患者进行对比研究，观察其预后情况，结果EN支持优于PN(长期应用导致胃粘膜萎缩)支持，能更有效地补充患者的能量和有利于脑水肿的治疗，具有符合生理特点、疗效显著、简便安全、费用降低等优点。因此，重型颅脑损伤患者，只要胃肠道解剖与功能允许，就应尽早给予EN支持。
　　1 饮食护理 给予高营养低热量高纤维的天然植物性食物，又优于低营养高热量低纤维动物性食物。
　　1.1 最适合高营养低热量的EN支持的食物是水果、蔬菜、全谷类、薯类、豆类、坚果、芽菜、藻菜、海带和紫菜等食物。这些食物浓缩了太阳和大地的能量，是有生命力的全天和植物性食物，含有丰富的水供给细胞营养，最佳能量来源糖分、有生命力的酶、蛋白质、矿物质、维生素、纤维素、抗氧化物质和植物化学物等物质，能够中和动物性食品在体内造成的酸性环境，排除毒素，净化身体，迅速彻底补充营养。
　　1.2 选择新鲜成熟的水果在空腹状态下单独食用，每天摄入的水果和蔬菜要占饮食总量的70%，其余30%的食品在果蔬服后半小时至1小时后逐渐补充，这样不会给胃肠增加负担，身体才能够很好地消化和吸收营养，保持代谢平衡。
　　1.3 重型颅脑损伤后持续高血糖对大脑有直接的毒性作用，可破坏血脑屏障，且与感染并发症及多器官功能衰竭的发生率增加有关。低糖饮食，不仅改善患者的营养状况，而且能改善高糖血症。血糖偏高的病人，吃水果时一定要和深绿色蔬菜一起食用，因为食物纤维能控制糖流向血液的速度，此外蔬菜里还含能将血糖值保持在正常范围内的物质。
　　1.4 尽量采用生食，因为有助消化和吸收的酶，被加热到47.7℃时就开始被破坏，到54.5℃时就会死亡。与此同时，其他营养物质也相应发生不同程度变化、破坏。所以熟食不如生食。熟食不但不能提供细胞所需充分的养分，而且还消耗了体能（人类消化水果所需的能量占10%，米饭占30%，肉类占70%），毒化身体。用最小的费用得到最好效果的就是生食天然有机食物。
　　1.5 素食后病人的身心灵反应是：营养全面、免疫增加、胃肠通畅、睡眠安稳、心情开朗、肤色变佳和体态匀称。这些无毒、正确、合理、均衡的自然饮食方式还可以促醒，早日康复。总之，颅脑损伤患者的最佳食物应接近大自然、素食、生食优于肉食、熟食，可以提供人类所需的全部营养素。
　　2 管饲的护理
　　2.1 伤后48小时置管，鼻肠管进入空肠一般所需插入长度为75-85cm左右，确定管道在胃内，用“工”字型鼻贴胶布固定，让鼻肠管在8-12小时内通过胃蠕动功能自行进入12指肠、空肠。插管有困难时，用胃镜引导。
　　2.2 鼻肠管位置的判断：抽吸内容物观察性状，呈乳白色，PH值＜5时，管在胃内；胆汁样，PH＞7时，管在肠内；管端口放水中有气泡时在肺内。
　　2.3 插管成功后，在无应激溃疡状态下，给予EN，每次鼻饲时抬高床头30-45°，促使营养液注入肠道，由鼻肠管匀速滴入，用输液泵控制滴速。一般插管8-12小时内，缓慢滴入36-45℃生理盐水500ml，40d/min，使患者对即将开始的EN有进一步适应的过程，以后胃肠管营养液速度由50ml/h逐渐增至150ml/h，胃肠营养量以所需的1/4开始，每天以1/4的倍数增加至1500-2000ml/d，并维持治疗。虽然应用鼻肠管是有效和相对安全的，但仍然存在风险和并发症。因此，在EN期间应严密观察病情，监测生命体征，经常巡视患者，防内容物返流及误吸，及时发现及时处理。定时检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝肾功能指标、观察尿量、大便次数及性状，并记录出入量、体重等。并做好营养评估交接班。