[外伤后脂肪栓塞的预防和护理对策] 栓塞为外伤并发症

　　[摘要]脂肪栓塞是骨折的严重并发症之一，其病因尚未明确，对于血中脂肪球的来源始终存在着不同的观点，即：化学学说，生化学说，机械学说等。若发生脂肪栓塞，病情往往发展迅速且预后较凶险，其早期症状常不明显，很易被忽视。因此，我们可以通过了解其发病原因，密切观察生命体征，神志，皮肤的变化，以帮助早期诊断，从而取得早期治疗，通过采取各种护理措施来预防脂肪栓塞的发生，对于已发生脂肪栓塞的，则可以通过有效的治疗和护理来促进其恢复。
　　[关键词]外伤； 脂肪栓塞； 原因； 护理
　　[中图分类号] R473.6 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-200-02
　　
　　脂肪栓塞综合症（Fat Embolism Syndrom，FES）是外伤骨折后最严重的并发症致意，多见于长管状骨折及较大骨科手术后，其形成是由于损伤后，开放的静脉及骨折处血肿形成，局部压力增高，促使脂肪滴入血管形成，加之组织凝血活物质的释放，促发血管内凝血和纤维蛋白沉积，使脂肪滴体积增大而不能通过毛细血管而形成脂肪栓塞[1]。有报道认为，95%的骨折甚至仅有骨挫伤的患者会有脂肪和髓内容物侵入血液，约3%～4%长骨骨折患者会因此发生FES[2]。
　　1 原因
　　FES的发病原因尚不明了。
　　1.1 化学学说：来自骨折处脂肪球引起肺栓塞（缺氧），随后脂肪栓子在组织细胞中脂蛋白酶的水解下产生甘油，甘油三脂，游离脂肪酸（FFA），当脂肪酸水平升高，FFA的毒性作用使毛细血管壁内皮损伤，引起肺出血，水肿，微小肺叶不张，动静脉分流加剧，气体交换障碍，血氧动力下降，导致严重的化学、出血性肺炎和进行性肺功能衰竭[3]。
　　1.2 生化学说：生化学说存在两种理论：中毒和阻塞理论。中毒理论认为创伤时患者处于应激状态，交感神经兴奋，在神经内分泌效应下，儿茶酚胺分泌增加，一方面动员大量的外周脂肪入血，另一方面活化脂肪酶，释放的脂肪在肺中被局部的脂肪酶所水解形成游离脂肪酸，对肺细胞产生直接的化学毒性作用，影响肺上皮2细胞产生表面活性因子而引起肺严重炎性反应，导致间隙出血、水肿、化学性肺炎，最终发展成为脂肪栓塞，后者为灭活表面活性因子的炎症过程及血管壁被破坏使渗透性不断增加。阻塞理论认为创伤部位释放的化学介质改变了脂肪的溶解性，乳糜微粒的胶体弥散性状改变，使得脂肪聚集而产生栓塞[4]。
　　1.3 机械学说：骨折或软组织受到创伤后，骨髓腔的脂肪细胞或脂肪组织破坏形成脂肪滴进入血循环，机械的栓塞小血管和毛细血管床。Kerstell使狗的股骨骨折，诱发FES后，设计逆行灌洗术，抽取狗肺血管去的物质，用薄层和气液相色谱法进行定性及定量分析，结果证实栓塞与肺的脂肪构象，与骨髓脂肪相似，而不是与白蛋白结合的游离脂肪酸，乳糜微粒或脂肪组织，从而说明栓塞的脂肪来源与骨髓[5]。
　　2 治疗
　　2.1纠正低氧血症是FES最基本的治疗措施：FES出现肺栓塞后，由于肺泡壁，肺毛细血管损伤，肺微循环障碍，造成肺间质及肺泡水肿，肺表面活性物质丧失，导致肺通气/灌流失调，肺内异常分流增加，所以应当保持呼吸道通常，给予氧治疗，维持呼吸道功能。对于呼吸衰弱的病人，应积极予以机械通气，采用PEEP模式，防止肺泡塌陷，皮质类固醇可有效对抗游离脂肪酸毒性作用引起的肺部炎性反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，稳定肺泡表面活性物质，减少肺间质水肿和脑水肿[6]。
　　2.2骨折固定：对骨折患者早期给予制动或固定，脂肪栓塞在早期骨折患者中的发生率相对于延迟固定者明显降低，长骨骨折的患者早期固定其骨折位置可以减少其发生率，已经发生的骨折患者也应及时固定其骨折位置，以防止病情恶化。
　　2.3全身支持疗法：根据需要输新鲜全血，注意补充营养，纠正水、电解质和酸碱失调及利尿，给予有效的抗生素等。恢复血容量与组织灌注，防止低血压，可有效的阻止脂肪从伤部溢入血流[7]。
　　2.3.1 抑肽酶是其拮抗剂，用量要大，最初2天每日可静滴100×10 U，然后每日应用50×10 U。
　　2.3.2 每日静滴低分子右旋糖酐1000 ml，可改善体循环和肺的循环功能。
　　2.3.3 小剂量应用肝素，以减少血小板聚集。
　　2.3.4 应用乙醇，可引起血管扩张和抑制脂肪酶的产生。
　　2.4早期、大剂量地使用激素。
　　3护理对策
　　3.1 预防护理
　　3.1.1病情观察：严密观察病人身命体征、意识、皮肤的变化情况，若病人在原无肺部疾病和损伤的情况下出现呼吸急促、呼吸困难，口唇发绀，在排除患者颅脑损伤的情况下，出现表情淡漠，躁动，谵妄甚至惊厥昏迷，并在颈、前胸、腋下等出现皮肤出血点，则可能发生脂肪栓塞，应立即通知医生，并积极配合抢救。
　　3.1.2保持呼吸道通畅：合理用氧，保护肺功能，必要是可使用正压吸氧或使用呼吸机辅助呼吸。
　　3.1.3积极防治，及时纠正低血容量，迅速改善微循环，因低血压时脂肪更易扩散到血管内，血液淤积更有助于脂肪的凝聚。Kroupa认为严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克是预防创伤后脂肪栓塞综合症的重要措施，还可以防止外周血管痉挛，保持循环通畅，维持酸碱平衡和正常血液凝集状态[8]。
　　3.1.4骨折肢体的合理处理：立即制动患肢，行患肢持续牵引， 并保持牵引的有效性（即牵引绳与患肢长轴平行），防止脂肪滴从破裂的骨髓腔进入血液。在骨折局部的处理中，应强调动作轻柔，切勿挤压，避免粗暴整复，包扎不可太紧，及时妥善固定患肢，少搬动，抬高患肢，以利消肿，改善局部组织缺氧状态。
　　3.1.5 指导病人进食低脂饮食，控制食量，尽量减少血浆乳糜含量。若病人脂肪代谢紊乱，处理外源性甘油三脂机能产生障碍，而清除时间延后，则在伤后24～72 h应摄取无脂饮食，并控制食量，以降低血浆乳糜含量。
　　3.2病情观察：制定护理计划，专人护理，每15～30分钟测量生命体征一次，严密观察生命体征、神志、瞳孔意识、氧饱和度的变化，纪录24 h出入量，密切观察患肢肿胀、青紫程度，皮温，感觉，足背动脉搏动情况，并做好护理记录[9]。若有异常及时通知医生，并积极配合进行处理。
　　3.3给氧的护理：若采用鼻塞法给氧，氧气应先经蒸馏水湿化，流量2～4 L/min，持续24小时，为避免大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织，使用氧气时，应先调节好流量后在接鼻塞，停氧气时应先拔出鼻塞，在关闭氧气，以免一旦关错，导致大量氧气冲入呼吸道。鼻塞塞入前，鼻塞的尖头用水溶性润滑剂加以润滑，以减轻对鼻黏膜的刺激[10]。
　　3.4呼吸道的护理：脂肪栓塞后可发生呼吸衰竭和昏迷并存，气管黏膜充血痉挛或痰液滞留以及咳嗽反射消失，均影响肺通气，所以确保呼吸道通畅，改善通气功能是至关重要的。
　　3.4.1及时清除呼吸道分泌物，以确保有效供氧，定时翻身、拍背，每日雾化吸入至少2次，以利于稀释痰液，便于咳出，也可减轻气道充血痉挛。
　　3.4.2对于气管插管或气管切开的病人，应每6～8小时清洁内导管，气管周围敷料被痰液污染或渗液渗湿后应立即更换，用1～2层纱布覆盖气管导管口，以避免干燥空气损伤气管黏膜，给予雾化吸入，对痰液黏稠者在物化液中加入庆大霉素和糜蛋白酶可解除支气管痉挛，使痰顺利吸出。吸痰时应注意无菌操作，以避免肺部感染，每次吸痰都要更换吸痰管，操作应轻柔，抽吸力不宜过大，吸痰管必须放置一定深度后连续抽吸，边吸边外移并轻微上下移动以及旋转，每次吸痰时间不超过15 s间隔3～5 min，以保持呼吸道通畅，保证氧气的吸入[11]。
　　3.5药物治疗过程中的护理：准确、及时、正确地执行医嘱，注意药物的配伍禁忌，用药后的效果及尤物不良反应。在使用大量激素时，应警惕应激性溃疡的发生，注意观察患者有无腹痛、呕吐、便血等消化道出血症状，并观察有无精神症状等。
　　3.6营养支持：患者往往因摄入不足，呼吸功增加和发热等因素，导致能量消耗增加，机体处于负代谢状态时间过长会降低机体免疫功能，使感染不易控制，呼吸肌疲劳甚至衰竭。因此，应给予病人高蛋白，低脂肪，高碳水化合物及富含维生素的饮食，必要时给予静脉高营养治疗[12]。
　　3.7心理护理：由于发病急，病情危重。患者往往存在紧张和恐惧心理。护士应关心患者的疾苦，用体贴、安慰、鼓励性语言向患者做好解释、安慰和疏导工作，倾听患者主诉，多于患者交谈，以娴熟的技术争取患者的信任，以消除患者的个种不安情绪及心理上的障碍，使其产生安全和信赖感。[13]从而建立良好的护患关系，帮助其树立战胜疾病的信心。
　　3.8 加强基础护理，防止并发症的发生
　　3.8.1保持病室空气清新，定时开窗通气，定时翻身、拍背、雾化吸入，嘱患者多饮水，以防止压疮，肺部感染，尿路感染等并发症的发生。
　　3.8.2高热患者及时给予酒精擦浴，冰袋冷敷等以降低脑组织的代谢和耗氧，保持室内清洁，安静及合适的温度和湿度，避免各种不必要的刺激，做好口腔护理，及时更换浸湿的衣裤和被褥[14]。
　　3.8.3嘱患者皮肤出血点不可用手抓，以免抓伤引起感染。
　　3.8.4患肢抬高并制动，各种操作应轻柔、敏捷，减少不必要的搬动，以免局部的异常活动使骨折附近压力骤升，加重脂肪滴入血液循环，加重栓塞。
　　3.8.5加强营养：给予低脂，高热量，营养丰富，易消化食物，控制脂肪摄入量，最大限度地降低血浆中乳酸含量，减少脂与脂肪酸的形成，以防止栓塞加重。
　　参考文献
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