心内科常用几种抗凝血药

　凝血 与 抗 凝血 平衡 一、抗血小板药物：

　1，抑制血小板代谢得药物：

　(1)环氧酶抑制剂:阿司匹林； （２)TXA2 合成酶抑制剂：奥扎格雷钠； （3)磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫； 2,阻碍ＡDP 介导得血小板活化得药物：氯吡格雷、沙格雷、噻氯匹定； 3，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲａ受体阻断剂：替罗非班 4，凝血酶抑制剂(凝血酶就是最强得血小板激活剂）：水蛭素、阿加曲班； 5,同时改善微循环，治疗血栓前状态得药物:川芎嗪、血栓通、灯盏细辛。

　二、抗凝药物：

　1,间接凝血酶抑制剂（激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用）:肝素、低分子肝素; 2，直接凝血酶抑制剂：重组水蛭素及其衍生物（通心络胶囊、疏血通注射液）、阿加曲班； ３，维生素Ｋ依赖性抗凝剂(抑制肝脏合成得凝血因子ⅡⅦⅨⅩ得活化）：双香豆素类，如华法林； 4，此外还有：凝血酶生成抑制剂、凝血酶受体抑制剂、重组内源性抗凝剂(蛋白 C、抗凝血酶等)。

　三、纤维蛋白溶解药：

　1,第一代纤溶药:链激酶、尿激酶; 2，第二代纤溶药：组织型纤溶酶原激活剂 tPA； 3,第三代纤溶药：重组纤溶酶激活剂瑞替普酶(ｒetｅplasｅ）为 tPA 得变异体; 4，降纤维蛋白原药物:蚓激酶、蝮蛇抗拴酶； 5，另外临床还将巴曲酶（降纤酶）用于脑梗死得溶栓. 四、促凝止血药物：

　1,促进凝血酶活性得药物:维生素Ｋ1、维生素 K 3（亚硫酸氢钠甲萘醌）、巴曲酶（立止血); 2，凝血酶制剂：凝血酶原复合物（30０PE 或 400PＥ/支）、人纤维蛋白原(０、５g／支)、人凝血因子Ⅷ(400万 iu); 3，纤溶酶抑制剂：氨基乙酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、抑胰肽酶; ４,作用于血管得止血药：酚磺乙胺（止血敏)、垂体后叶素、卡络柳钠(安络血)、去甲肾上腺素； 5,鱼精蛋白。

　抗血小板药

　（监测 BT、PC、ＰAｇT) 阿司匹林 拜阿司匹灵０、1＊３0； ０、1 或 0、３ｑｄpo 另有阿司匹林缓释片（塞宁）50mg*24 巴米尔泡腾片 0、1＊20 奥扎格雷钠液 晴尔/奥吉格４０ｍg/2ｍl;

　４0～80mg，qd/bid,２4h 连续ｉvgtt，疗程１～2w 丽邦 80mg/100ｍｌ 双嘧达莫片 潘生丁 2５mg＊１０0

　氯吡格雷片 波立维７5mｇ＊７（1４7 元) 负荷量 300mg,然后７5mg/ｄ维持 泰嘉 25mg*20 (85 元）

　沙格雷酯片 安步乐克０、１*9 （7０、8 元）

　替罗非班液 欣 维 宁 5m ｇ /100ml （409) 不稳定心绞痛/非 Q 波心梗 ：起始 30min 0、4ug/kg/mｉn，然后 0、1ug/kｇ／mｉn;PＣI: :起始 3miｎ 1０ ｕg／kｇ，然后０、15 uｇ/kg／ｍin

　凝血与 抗凝血 平衡 相关实验室检查得用途有:①血栓前状态得筛选;②止血缺陷或出血性疾病得筛选;③抗血小板、抗凝、纤溶治疗得监测. 出血与血栓 检测 得相关指标 检测项目 标准值＋临床意义 血管壁得检测

　出血时间 BT （出血时间测定器法)

　参考值:6、9±2、1ｍiｎ。超过９miｎ为ＢT 延长，见于血小板数量减少及功能异常、血管异常。缩短见于血栓前状态或血栓疾病。抗血小板治疗过程中 BT 维持在治疗前得2、0～2、5 倍. 血小板得 检测 血小板计数 PC （10０～300)×109 /L，超过 40０×10 9 /L 为血小板增多，低于 100×1０ 9 /L 称为血小板减少. 抗血小板治疗时,PC 不应低于 50×１０９ /Ｌ,疗程中至少每 1～2 周测定一次ＰＣ. 血小板聚集试验 PAgT 增高表示血小板被过度激活，见于血栓前状态或血栓性疾病； 凝血因子得检测 活化部分凝血活酶时间 APTT 就是内源性凝血途径得检测试验，正常值 50～８0s,超过正常值１0ｓ以上为异常; 就是监测肝素治疗得首选指标：肝素治疗时 AＰTT 延长到对照值 1、5~２、0 倍为安全

　活化得凝血时间 对照值为６0~1２０s,维持在 480～６0０s 为宜;因可床旁数分钟得出结果,所以可作为介川芎嗪注射液 100ｍg/２５０ｍl

　血栓通 胶囊 50ｍg＊１2；

　 注射液(络泰）0、４g/支

　灯盏细辛注射液 ４5mg/10ml

　抗凝药物 (监测 PC、APTＴ、INR、FＧ）

　普通肝素 1、２5 万 u/2ｍl 肝素化:１2５ｕ／ｋｇ静推，后以６00~1000u/h 维持 那屈肝素 速碧林 0、３／0、4／0、６ml

　达肝素钠 法安明 500０u／0、2ml

　通心络胶囊 0、38＊4０ （40、25 元）

　疏血通液 2mｌ/支 (4３、１元)

　阿加曲班液 达贝１0mｇ/20ｍｌ （１66）

　华法林片 2、５mg＊60

　纤维蛋白溶解药 (监测 PC、APTT、FＧ、TＴ、ＦDP）

　重组链激酶 50 万 u/支 （４56)

　尿激酶 25 万 u/支 (105)

　tPＡ

　 瑞替普酶 派通欣 5、0MU/支 （1２75）

　巴曲酶(降纤酶）

　东陵迪芙 5Ｂu/0、5ml（3１9)

　蚓激酶胶囊 百奥 3０万 U*１2

　蝮蛇抗拴酶粉针 0、2５Ｕ/支 R( ）

　ACT 入治疗时静脉应用普通肝素得抗凝监测指标,但目前 ACＴ不能作低分子肝素得监测指标. 血浆凝血酶原时间 PT 就是外源性凝血途径得检测试验，超过正常值 3ｓ以上为异常 就是监测口服抗凝剂得首选指标：PTＲ维持在 1、5～２、5 为佳;ＩNR 维持在 2、0～３、0 为宜 纤维蛋白原 FG 凝血酶法２~4g/L;增高见于血栓前状态或血栓性疾病 溶栓治疗时应用纤溶药物时得监测指标 FG＜1、0 ｇ／L 有出血危险 纤溶活性 得检测 凝血酶时间 TT 比正常值延长３s 以上为异常;肝素治疗时 TT 安全范围为对照值得 1、5~２、5 倍 FG降解产物FDP >5mg/L 为阳性,见于原发性与继发性纤溶亢进 3P 试验

　3P 试验阳性见于 DＩC，提示血中存在大量纤维蛋白。

　Ｄ-二聚体 ELＩSA 法参考值小于 200ug/L；见于继发性纤溶亢进，原发性纤溶时不增高 态 血栓前状态 PTS 得检测 (ＢT+ＦG+血流变学）

　全血与血浆粘度 就是血液流变学检测，增加见于血栓前状态或血栓性疾病 出血时间 bleeｄｉng ｔimｅ， ＢT;血小板计数ｐlateｌeｔ count, PＣ或 plｔ；血小板聚集试验 plaｔｅlｅt ａggreｇatiｏn teｓt，ＰAgT；活化部分凝血活酶时间 aｃtivatｅd parｔｉal throｍbｏｐlａｓtin tｉmｅ, APTT；血浆凝血酶原时间 prｏｔhromｂiｎ tｉme， PT;凝血酶原比值 prothrｏmbin tａtｉo，ＰTＲ；国际标准化比值 internatiｏｎal noｒmａlized ratio， INR；活化得凝血时间 ａｃｔived ｃlｏtｔinｇ ｔime， ACT;血浆凝血酶时间ｔhroｍbｉn time，TＴ；血浆纤维蛋白原ｆibrinｏgｅn,FG;纤维蛋白（原）降解产物ｆibｒｉn(ogen）

　dｅgrａdaｔｉｏｎ proｄucts, ＦDP；鱼精蛋白副凝试验（3P 试验）plasma prｏtaｍin paracｏagｕｌａtｉon ｔest;血栓前状态 pｒetｈｒombotic state，PTS。

　1， 出血时间 B Ｔ:ＢT 得长短主要受血小板数量与功能以及毛细血管得通透性与脆性得影响，受血浆凝血因子得影响较小。B Ｔ延长见于：①血小板数量减少:血小板减少性紫癜；②血小板功能异常：血小板无力症；③血管异常:遗传性出血性毛细血管扩张症；④药物干扰:阿司匹林、双嘧达莫；⑤严重缺乏凝血因子:ＤIＣ等。BT 缩短主要见于血栓前状态或血栓性疾病，如 DＩC、心脑血管疾病、糖尿病伴周围血管病. 2, 血小板计数ＰC: 增多见于:①骨髓增殖性疾病：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢性粒细胞白血病等；②反应性血小板增多：急性感染、急性溶血、某些癌症。

　减少见于：①血小板生成障碍：再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、急性白血病、骨髓纤维化晚期；②血小板破坏或消耗增多：血小板减少性紫癜、SLE、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、DIC；③血小板分布异常：脾肿大、大量输血后血液被稀释。

　3, 活化部分凝血活酶时间 APTT: 延长见于：①Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少：血友病Ａ、血友病 B、FⅪ缺乏症；②严重得凝血酶原、FⅤ、FⅩ、纤维蛋白原缺乏:重症肝病、纤溶亢进、ＤＩC、口服抗凝剂、血浆抗凝溶栓治疗、血循环中有抗凝物质。

　缩短见于：①血液高凝状态;②血栓性疾病（心梗、脑血栓）；③抽血不顺利使血液中混有大量组织液. ４， 活化得凝血时间ＡＣT:ACＴ与 APTT 就是内源性凝血途径得监测试验，被常规用于肝素得抗凝活性监测,反映得就是加入抗凝剂后，从Ⅻ因子接触激活到最终大量Ⅱa 形成血液凝固所需要得时间；因 ACT 可床旁数分钟得出结果,所以可作为介入治疗时静脉应用普通肝素得抗凝监测指标;由于敏感性较差AＣT与ＡPTT 不能用于低分子肝素抗凝活性得监测。

　5，间 血浆凝血酶原时间 P Ｔ：就是外源性凝血途径得监测试验,反映得就是加入抗凝剂后，从Ⅲ因子接触激活到最终大量Ⅱa 形成血液凝固所需要得时间。

　延长多见于维生素 K 缺乏:①ＦⅦ缺乏;②凝血酶原、FⅤ、FⅩ、纤维蛋白原缺乏。

　缩短见于：①血液高凝状态，如 DIC 早期、多发性骨髓瘤;②血栓性疾病:心梗、脑血栓、深部静脉血栓形成(DVT）. 6， 凝血酶原比值 PT Ｒ：即被检 PT 与正常 PT 比值，PTＲ维持在 1、5～2、0 为佳，超过 2、0 其出血发生率为２2％，小于 2、0 时出血发生率仅为 4％。标准化得 PTR，即国际标准化比值（IＮR）,ＩNＲ=ＰTR ISI ，

　其中 ISI 为国际敏感指数。

　7， 血浆纤维蛋白原ＦG：凝血酶法参考值 2~4g／L。增高见于血栓前状态或血栓性疾病;降低见于 DIC 消耗性低凝期及纤溶期、重症肝病、溶栓治疗等。ＦG 用于降纤维蛋白原药物得监测，在用药后须每 12 小时检测一次，连续 3d;以后改为每天一次，连续 3d,以后根据情况决定.

　8：

　血浆凝血酶时间 TT:就是在受检血浆中加入凝血酶,测定纤维蛋白原转变成纤维蛋白致血液凝固所需要得时间.正常对照值 16~１８s,比正常值延长 3ｓ以上为异常；肝素治疗时 TT 安全范围为对照值得 1、5~2、5 倍。延长见于:①DＩC 纤溶亢进期;②血中存在(类）肝素物质:肝病、SLE 等. ９,物 纤维蛋白（原）降解产物 F ＤＰ：在受检血浆中加入 FDP 抗体包被得胶乳颗粒悬液，如 FDP〉5mｇ／Ｌ胶乳颗粒就会发生聚集。阳性反应见于：①继发性纤溶亢进(由于大量凝血酶得激活使血中纤维蛋白含量增加而继发激活纤溶酶,提示血中有大量纤维蛋白)：如 DIC、溶栓治疗等。②原发性纤溶亢进（由纤溶酶原激活物激活纤溶酶,之前无凝血酶得激活，血中无大量纤维蛋白)：如富含纤溶酶原激活物得器官(子宫、卵巢、前列腺等)因手术、创伤等原因导致纤溶亢进; 10, ３Ｐ试验：即鱼精蛋白副凝试验,其原理就是：血浆中得 FDP 可妨碍纤维蛋白单体聚合具有抗凝血酶作用，将鱼精蛋白加入患者血浆后,可与 FDP 结合，使血浆中纤维蛋白单体分离出来并彼此聚集而凝固。这种不需要酶得作用而形成纤维蛋白得现象称为副凝试验。正常情况下 3Ｐ试验阴性。3P 试验阳性见于 DIC，提示血中存在大量纤维蛋白。

　１１， Ｄ二聚体：就是反应继发性纤溶亢进得重要指标,原发性纤溶亢进时 D 二聚体不增高。应当注意得就是大量胸腹水、大血肿时,胸腹水与血肿中得 FDP 可入血,使血中 D 二聚体增多。高度纤溶亢进时,由于 D二聚体可进一步分解，故测量值可能比实际偏低。

　12，血液得粘度来源于内部分子或颗粒间得内摩擦.全血粘度主要取决于血细胞比容得高低，血浆粘度主要取决于血浆蛋白得含量。血液粘度时形成血流阻力得重要因素之一。疾病状态下,如糖尿病微血管病变时，微循环处得血流速度减慢，导致红细胞发生叠连与聚集,血液粘度升高阻力增大,影响微循环得正常灌注与组织供养。

　⑪， 全血粘度 增高见于:①血栓前状态:高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤；②血栓性疾病：心肌梗死、脑血栓形成;③红细胞比容增加:真性红细胞增多症、肺源性心脏病、大面积烧伤;④血浆球蛋白增高疾病:多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、等。

　降低见于各种贫血。

　⑫， 血浆粘度 增高见于血浆球蛋白与/或血脂增高疾病：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症。

　（一) ) 血栓前状态得筛选

　血栓前状态 PＴS：就是指血液有形成分与无形成分得生化学与血流变学得某些变化，有血栓形成倾向。包括 血小板功能亢进（BT↓PＡgＴ↑）、凝血因子被激活得高凝状态(ＡPTT↓ACT↓ＰT↓ＦG↑）、抗凝蛋白含量减少或 结构异常、纤溶活力减弱、血粘度增高与微循环血流速度减慢等一系列病理改变。

　（二) ) 抗栓及纤溶治疗得监测

　一、 抗血小板药物治疗得监测：

　①出血时间维持为治疗前得 2、0～2、５倍；②血小板计数不应低于50×１０9 /L；③血小板聚集功能试验降至正常值得２0%～30%为宜。由于抗血小板药物得疗程长，有出现严重出血得危险，故疗程中应予以监测。因为临床疗效得终点并不就是以血小板得数量与功能为依据，而就是以疾病本身得到改善为证据(如阿司匹林防治不稳定心绞痛得疗效终点应包括血管造影、连续心电图、心肌再灌注等指标）,所以监测得只就是用药得安全性. 二、 普通肝素得监测：①APTＴ较正常对照值延长１、５～２、5 倍;②ACＴ维持在 480～６00ｓ为宜；③血小板计数维持在正常范围内，如低于５0×１09 /L 则需停药；④ＡT－Ⅲ维持在 8０%～１20%.AＰＴ

　T 达到 1、５倍时称为肝素起效阈值。肝素抗凝依赖 AT－Ⅲ,在肝素抗凝得全过程中，务必使ＡＴ—Ⅲ维持在 120%以上,若 AT—Ⅲ低于 70%肝素抗凝效果减低,此时要及时补充血浆或 AT-Ⅲ制剂。

　三、 低分子肝素得监测：①抗Ⅹa 活性测定维持在０、2~0、5IU/mｌ为宜;②血小板计数维持在正常范围内；③AT—Ⅲ维持在 80%～１２0％。

　四、 华法林得监测：INR 维持在 2、０~3、0 之间。

　五、 降纤治疗得监测:①FG１、2～1、5g／Ｌ,每 12 小时监测 1 次，连续 3 天，随后每天 1 次,连续 3 天;②PC (5０~60)×１０9 ／L 为宜，〈50×１0 9 /L 时出血并发症高出 4 倍. 六、溶栓治疗得监测：

　1, 溶栓治疗最有效得指标：①ＦG１、2~1、５g/Ｌ;②ＴT 在正常值得 1、5～２、5 倍；③FDＰ３00～40０ug/mｌ。

　2,提示可能出血得指标：①治疗开始数小时后 FG 水平低于 1、0g／L;②治疗 3 天后 PC 低于 50×109 ／Ｌ;③ＡPTＴ延长到正常值得 2、0 倍以上。

　阿司匹林

　【 药理作用】血小板释放得 TXＡ 2 具有强烈得聚集血小板与缩血管作用。低浓度得阿司匹林可不可逆地抑制血小板环加氧酶而减少 TＸＡ 2 得合成，具有抗血小板聚集及抗血栓得作用.血小板就是无核细胞，无重新合成环加氧酶得能力，一旦此酶受抑制，其作用可持续至血小板得整个寿命周期（7~8 天），此间如无新得血小板进入血液循环，此种抑制状态无法得到改善. PGＩ２就是 TXA2 得生理对抗剂.血小板同时也能抑制血管内皮得环加氧酶，从而抑制血管内皮 PＧＩ 2 得生成，但血管内皮有合成此酶得能力，因此阿司匹林对内皮中该酶得抑制作用经 3 小时后可得到改善。且血管中环加氧酶对阿司匹林得敏感性远较血小板中环加氧酶低，只有当阿司匹林剂量偏大时(8mg／kｇ）血管内皮得环加氧酶才受到抑制。这种组织敏感性得不同导致低浓度阿司匹林有抗栓作用;而高浓度得阿司匹林可抑制ＰG 所致得血管扩张与组织水肿，有抗炎作用。

　【 体内过程】口服后迅速吸收,大部分在小肠中吸收,１~2 小时达血药浓度高峰,吸收后主要在肝脏内水解为水杨酸，水杨酸与血浆蛋白结合率高达 80％~90%,白蛋白与水杨酸结合位点饱与后,增加剂量易迅速增加游离血药浓度，并与其她药物竞争结合位点，而发生相互作用。半衰期随着口服阿司匹林剂量得增大而延长：口服小剂量阿司匹林（1g 以下)时，水解产生得水杨酸量较少，按一级动力学消除，水杨酸血浆半衰期为２~３小时;口服阿司匹林 1g 以上时,水杨酸生成量增多，其代谢按零级动力学消除，半衰期延长为 15～３0 小时，如再加大剂量，血中水杨酸浓度急剧上升，可出现中毒症状。水杨酸经肝代谢后经肾排出，在碱性尿液中排泄速度加快。

　【适用证、用法】不稳定性心绞痛（冠状动脉血流障碍所致得心绞痛)、急性心肌梗死、动脉血管手术后(ＣABG、PTＣA）、TIA、预防脑梗死时 100ｍｇ ｑｄ po；预防心肌梗死时 300mg qｄ po.给药说明：①应与食物同服或饭后服，以减少对胃肠得刺激,食物可降低吸收速率,但不影响吸收量；但治疗急性心肌梗死时,为了快速发挥药效,第一片药应捣碎或嚼碎后服用；②外科手术病人，应在术前 5 天停用,以免引起凝血障碍。

　【 不良反应】

　1 1 ，胃肠道反应。

　临床表现：①上腹不适、恶心、呕吐；②较大剂量时（抗风湿治疗)引起胃溃疡与无痛性 cAMP↑Ca 2+ ↓ ―― PGI 2 合成酶 (内皮)

　cAMP↓Ca 2+ ↑ ++ TXA 2 合成酶 (血小板) 环加氧酶 磷脂酶 A 2

　膜磷脂 花生四烯酸 PGG 2 、PGH 2

　TXA 2

　PGI 2

　血小板聚集 血小板与内皮细胞中前素 列 腺 素 P G 得 代 谢

　胃出血，原有溃疡者症状加重. 发生机制:①直接刺激胃粘膜；②抑制胃壁组织环加氧酶，较少 PGＥ2 得生成,胃壁前列腺素对胃粘膜有保护作用；③血浓度高则刺激延髓催吐化学中枢，致恶心与呕吐. 防治办法:①餐后服药；②同服止酸剂；③合用 PGＥ1 衍生物米索前列醇(miｓoｐroｓtｏl）可减轻溃疡发生率;④胃十二肠溃疡及出血倾向者禁用。

　2, 加重出血倾向。

　发生机制:阿司匹林不可逆抑制环加氧酶，血小板合成 TXA 2 得能力需要等到新生血小板补充,需 7~8 天，血小板凝集受抑制，出血时间延长；大量阿司匹林可抑制凝血酶原得形成,引起凝血障碍,加重出血倾向。

　防治办法:①维生素 K 可以预防；②严重肝病、出血倾向、产妇、孕妇禁用;③手术前 1 周停用阿司匹林。

　3, 水杨酸反应/ / 水杨酸 过量或 中毒。

　临床表现 ：阿司匹林用量大于 5g／d 时，可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退，总称水杨酸反应,就是水杨酸中毒得表现,严重者出现深大呼吸、酸碱平衡失衡、脱水、高热，甚至精神错乱。治疗办法:①立即停用阿司匹林；②静脉滴注 NaＨCO 3 碱化尿液。

　4 4 ，过敏 反应／阿司匹林哮喘/ / 阿司匹林不耐受。

　临床表现：①荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克；②服药后出现呼吸困难,诱发哮喘患者得哮喘发作;③有得就是“阿司匹林过敏+哮喘+鼻息肉”三联征。

　发生机制:不就是抗原抗体反应为基础得过敏反应,就是 PＧ合成受阻后花生四烯酸生成得白三烯等内源性支气管收缩物质增多，诱发哮喘。

　治疗：①哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹患者禁用；②用抗组胺药与糖皮质激素治疗；③肾上腺治疗阿司匹林哮喘无效. 5 5 ，对肾脏得影响. 临床表现：少数伴有心、肝、肾损害得老年人，即使用药前肾功能正常,也可引起水肿、多尿等肾小管功能受损得症状，偶见间质性肾炎、肾病综合征、肾衰。

　发病机制:①患者存在阴性肾损害或肾小球灌注不足;②阿司匹林抑制ＰＧ,取消了 PG 得代偿机制,而出现水肿症状;③与剂量有关,尤其就是剂量过大使血药浓度达 250ｕg／ｍL 时易发生。

　6 6 ，瑞夷综合征 (Re ｙe e， s s ｙ ndrome ）。在儿童病毒性感染性疾病如流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等适用阿司匹林退烧时，偶可引起急性肝脂肪变性—脑病综合征（瑞夷综合征）,以肝损害合并脑病为突出表现，预后恶劣.防治：病毒感染患儿禁用用阿司匹林退烧,而用对乙酰氨基酚代替。

　７，引发痛风发作。小剂量阿司匹林能减少尿酸排泄,引起尿酸渚留，引发易感者痛风发作。

　【 药物相互作用】

　1，与双香豆素抗凝药、肾上腺皮质激素竞争白蛋白结合位点,而至游离血药浓度增高,易诱发溃疡与出血。尤其肾上腺皮质激素，与阿司匹林有药效学协同作用.与磺脲类口服降糖药合用引起低血糖. 2,与呋塞米、青霉素、甲氨碟呤等弱碱性药物合用，竞争肾小管主体分泌载体，增加各自游离血药浓度。

　3，可降低丙磺舒得排尿酸作用,丙磺舒也可降低水杨酸自肾脏得排泄率。

　4，糖皮质激素（简称激素)可增加水杨酸盐得排泄，同用时为了维持本品得血药浓度，必要时应增加本品得剂量.本品与激素长期同用，尤其就是大量应用时，当激素减量或停药时可出现水杨酸反应（ｓalicｙｌiｓm）,甚至有增加胃肠溃疡与出血得危险。

　5，乙醇可加强阿司匹林所致得出血时间延长及胃出血。饮酒者服用治疗量阿司匹林,会引起自发性前房出血,所以创伤性前房出血患者不宜用阿司匹林。

　６,降低卡托普利得降压作用。

　7，用碳酸酐酶抑制剂治疗青光眼时，阿司匹林可促使发生代谢性酸中毒。

　【监测】长期大量用药时应定期检查红细胞压积、肝功能及血清水杨酸含量测定。

　奥扎格雷钠 【 药理作用】为血栓烷Ａ２合成酶抑制剂。从而改善ＴＸA 2 与前列腺素 PGI ２ 得平衡异常,有抑制血小板得聚集与扩张血管作用.本品能改善脑缺血急性期得循环障碍，改善脑缺血时能量代谢异常，改善脑血栓急性期得运动障碍。

　【 适应证 、用法】用于治疗急性血栓性脑梗塞所伴随得运动障碍,及改善蛛网膜下腔出血手术后得脑血管痉挛收缩与并发脑缺血症状。每次 40-80mg，溶于 5％葡萄糖溶液或适量电解质中,每日 1－2 次，2４小时连

　续静脉滴注，１-2 周为一疗程.本品与抑制血小板功能得药物并用有协同作用,必须适当减量。

　【 不良反应】①过敏反应：荨麻疹、皮疹等；②出血倾向及血小板减少；③消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、胀满感;④其她:发热、注射部位疼痛、休克等。

　【 禁忌症】①对本品过敏者;②脑出血或脑梗塞并出血者；③有血液病或有出血倾向者；④有严重心、肺、肝、肾功能不全者，如严重心律不齐、心肌梗塞;⑤严重高血压，收缩压超过２6、６ ｋpa（即 2００ mｍHｇ）以上者;⑥本品避免与含钙输液（格林氏溶液等)混合使用，以免出现白色混浊。

　【 慎用】①儿童、孕妇、妊娠妇女慎用;②老年人生理功能低下，慎用。

　双嘧达莫 【 作用机制】可逆性抑制磷酸二酯酶，提高血小板中得ｃAMＰ,降低 Ca２＋ 浓度，从而抑制血小板聚集。

　【药动学】口服吸收迅速。进入体内后在肝内与葡萄糖醛酸结合，排入胆汁，进入小肠后再吸收入血，所以作用较持久,血药浓度波动较大,尿中排泄很少。

　【适用证】血栓栓塞性疾病、人工心脏瓣膜置换术后 【用法用量】

　①缺血性心脏病: 2５—50mg tid 饭前 1 小时 po,症状改善后可改为 biｄ. ②血栓栓塞性疾病:每次 1００mｇ,每日剂量应不少于 400mg，分４次口服,否则抗血小板作用不明显.如与阿司匹林合用,本品减量。如阿司匹林每日口服 １g，则双嘧达莫量应每日不超过 10０mg。

　【不良反应】①与剂量有关，如每日口服超过 400mg，约 25%出现不良反应，如血管性头痛、眩晕、恶心、呕吐及腹泻等。可引起胆石症，可有过敏性休克;②与肝素、双香豆素等抗凝药同用时，可加重低凝血酶原血症而进一步抑制血小板聚集,易引起出血倾向。

　【禁用慎用】低血压时慎用；休克时禁用;治疗缺血性心脏病，可能发生“冠状动脉窃血”得不良反应。

　硫酸氯吡格雷 【 药理作用】选择性不可逆性抑制ＡＤP 与血小板相应受体得结合及继发得 ADＰ介导得糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 复合物得活化,因此可抑制血小板得聚集.因为这种抑制就是不可逆得，因此暴露于氯吡格雷得血小板得整个生命周期都受到此抑制作用得影响，血小板正常功能得恢复同血小板得更新一致.口服氯吡格雷后 3～５天达到稳态，稳态后中止治疗，５天内 BＴ、PAgT 逐渐恢复到基线水平.如因药物过量需要立即纠正延长得 BT,需要输注血小板可逆转氯吡格雷得作用。

　【 适应证 、用法】减少动脉粥样硬化性事件得发生（心肌梗死、中风、外周动脉疾病);非 ST 段抬高性急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非 Q 波心肌梗死)。负荷量 30０mｇ,维持量 75mgqdpo.临床资料支持用药 1２个月。与或不与食物同服.老年患者不需调整剂量。

　【 不良反应】根据世界卫生组织得分类原则，不良反应发生率定义为:常见（〈１/10,>1／１０0）；不常见（〈1/100，>1/1００0）；罕见(<1/１00０，>1/10０00)；非常罕见（＜1／１０00０）

　１ １, 出血。最常见得不良反应,最多发生在治疗开始得第一个月内.在 12 个月得疗程中,出血得危险性逐渐降低。有些出血患者伴有致死性后果：颅内、胃肠道、腹膜后出血。在 CAPＲIE 研究中:最常见得出血事件(发生率 7、3％)为紫癜/挫伤/血肿/鼻出血,与血尿/结膜出血;胃肠道出血得发生率为 2、０％;颅内出血得发生率为 0、4％。

　2 ，血液学异常。在ＣAPRＩE 研究中：严重血小板减少症（〈８0×１0９ /l)发生率为 0、2%;严重得中性粒细胞减少症(〈0、４5×1０9 /l)发生率为０、04%。血栓性血小板减少性紫癜（ＴTP),非常罕见，发生率为1/2０万服用氯吡格雷患者,但在用药后短时间内出现，需要紧急治疗，包括去血浆治疗.其她非常罕见得血液学异常有再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、严重得血小板减少症（＜30×１0９ /ｌ）。

　【 禁忌症】对本品过敏；活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血;严重肝脏损害;妊娠与哺乳。

　【慎用】中毒肝脏损害患者可能有出血倾向,应慎用本品;肾功能损害得患者应用氯吡格雷得经验有限，慎用本品;缺乏急性缺血性中风（短于 7 天)患者得研究数据，不推荐使用;急性 ST 段抬高得急性心肌梗塞患者,

　因缺乏有关研究数据，最初几天不应应用。

　【相互作用】

　1，非甾体类药物（NSＡID):临床发现氯吡格雷与萘普生合用使肠道阴性出血增加。目前尚缺乏氯吡格雷与其她 NSAID 相互作用得研究,但合用时应小心. 2，不推荐氯吡格雷与华法林合用。

　盐酸 替罗非班氯化钠 【药理作用】替罗非班就是一种非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体阻断剂,可逆性阻止纤维蛋白原与Ⅱb/Ⅲa 受体结合，因而阻断血小板得交联与聚集。在 3０分钟负荷量输注时可迅速抑制并在输注期间保持这种抑制作用。抑制时间与药物得血浆浓度相平行,停用替罗非班后血小板功能迅速恢复到基线水平.在冠心病人中半衰期为 1、9~2、2 小时。

　【适应证、用法】

　1,用于不稳定心绞痛与非Ｑ波心肌梗塞,预防心脏事件:起始 30 分钟滴注速率０、4ug／kg/ｍin,然后以 0、1ug/ｋg/min 速率持续静滴,滴注至少持续 4８小时,可达 1０８小时。

　２，用于进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术,以预防经治冠脉突然闭塞有关得心脏缺血并发症。在血管造影期间可持续滴注，起始３分钟内推注负荷量 1０ uｇ/kg，然后以 0、1５ ｕg/kg/ｍin 速率静脉滴注,持续 36 小时. ①本品可与肝素联用，从同一路径输入；不能与地西泮（安定）在同一管路中使用. ②本品应与肝素及阿司匹林联合应用。

　③对于严重肾功能不全得病人（肌酐清除率小于 3０ml/ｍin）,本品剂量应减少 50％。

　④老年病人不需调整剂量。

　⑤可通过血液透析清除。

　【不良反应】

　1,出血就是最常见得不良反应。出现血红蛋白、红细胞压积下降,尿、便隐血增加。

　2,血小板计数下降。这种下降在中断替罗非班治疗后可逆转。

　3,过敏反应:在替罗非班输注第一天,初次治疗时以及再次使用时均有发生过敏得报道,有些病例伴有严重得血小板减少. 4,恶心、发热、头痛等. 【实验室监测】治疗前、输注负荷量 6 小时内、治疗期间至少每天监测血小板计数、血红蛋白、红细胞压积、潜血、APTT.在原来应用过得病人应考虑尽早监测血小板计数。

　【禁用】活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤、以前适用替罗非班出现过血小板减少得患者。

　【慎用】

　１，近期（1 年)内出血,包括胃肠道出血或有临床意义得泌尿生殖道出血; 2，已知得凝血障碍、血小板异常或血小板减少史； 3，血小板计数小于 150，０００/mm 3 ; 4，１年内脑血管病史； 5,1 个月内得大得外科手术或严重躯体创伤; 6,近期硬膜外手术; 7,病史、症状、或检查提示壁间动脉瘤; ８,严重得未控制得高血压，收缩压〉1８0 ㎜ Hg,舒张压＞1１0 ㎜ Hｇ； 9，急性心包炎; 1０,出血性视网膜病; 1１，慢性血液透析。

　普通肝素 【 药理作用】1,肝素能干扰凝血过程得许多环节，在体内外都有抗凝作用.ＡT-Ⅲ就是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂,能灭活具有丝氨酸蛋白酶活性得凝血因子，如因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹａ、Ⅺa、与Ⅻa 等。肝素与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合,形成肝素 AT-Ⅲ复合物，加速 AＴ-Ⅲ其对凝血因子得灭活作用，从而抑制凝血酶原酶得形成，并能对抗已形成得凝血酶原酶得作用（一期凝血);阻止凝血酶原转变为凝血酶(二期凝血);抑制凝血酶,从而妨碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白(三期凝血)；阻止血小板得激活、聚集及磷脂表面得形成（凝血酶就是最强得血小板激活剂）.肝素得抗凝作用与其分子中具有强负电荷得硫酸根有关。当硫酸基团被水解或被带有强阳电荷得鱼精蛋白中与后，迅即失去抗凝活力。

　2，非抗凝作用：①调血脂：系肝素使血管内皮上得酯酶释放所致；②抗动脉硬化：肝素能抑制血管平滑肌细胞得增生与内膜增厚，灭火组胺、５羟色胺、血管紧张素等;③抗炎、利尿、降低呼吸道阻力. 【 药代动力学】肝素就是带有大量负电荷得大分子，不能通过生物膜，故口服不吸收，透析不影响血浆内肝素得浓度,不通过胸膜、腹膜与胎盘.静注后即刻发挥最大抗凝效应,半衰期与给药剂量有关，随剂量增大半衰期延长。常规用量得半衰期为 30～6０ｍin，故需要连续静脉滴注.主要在网状内皮系统代谢，肾脏排泄,少量以原形排出(慢性肾功不全者排泄延迟，有蓄积可能）。

　【 适应症】①防治血栓形成或栓赛性疾病，如心肌梗死、肺栓塞、血栓性静脉炎、DIＣ等； ②操作中器械得抗凝处理，如血液透析、体外循环、导管术等。

　【 用法与用量】

　1,深部皮下注射：一次 ５0０0—１０0０0 单位,以后每 8 小时 8000—1００00 单位或每 １２小时 15０0０—20０0０单位;每 2４小时总量约 30000—400０0 单位，一般均能达到满意得抗凝效果。

　2,静脉注射，一次 5000—10００0 单位，每 ４～6 小时 1 次,或按体重每 4 小时 １00 单位/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。

　3,静脉滴注,每日 2００００-400０0 单位，加至氯化钠注射液 1００0mｌ中持续滴注。静脉滴注前应先静脉注射 ５00０单位作为初次剂量。

　４,预防性治疗:高危血栓形成病人,大多就是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。在外科手术前 2小时先给 5０00 单位肝素皮下注射,然后每隔 8—１2 小时给 5０00 单位,共约 7 日. 注意事项：

　①儿童用量:按体重一次注入 50Ｕ/ｋg，以后每 4h 给予 50~10０U。

　②老年用药:6０岁以上老年人，尤其就是老年妇女对本要敏感，用药期间容易出血，应减量并加强监测。

　③孕妇：肝素不通过胎盘，故孕妇可用其预防血栓形成与栓塞,妊娠最后 3 个月或产后，有增加母体出血危险，须慎用；也有肝素致早产与死胎得记载。

　④因不同个体得ＡT－Ⅲ浓度与体内肝素清除状况不同，故相同用药剂量所取得得抗凝活性因人而异，需多加监测. ⑤若按１4０0U/h 得速度静滴 6ｈ得要求适用肝素，可参考右表随时调整肝素用量及间隔给药时间；治疗第一日,应在每次用药前观察上述试验,以后一日测定数次,维持量时每日测定一次(ＡPTＴＲ＝患者 AＰＴＴ/正常 APTT)。因肝素干扰凝血酶原时间得测定,故必须在使用肝素 ４小时后重复该项试验。

　⑥需长期抗凝治疗时,可在肝素应用得同时，加用双香豆素类口服抗凝,36～48 小时后停用肝素,而后单独用口服抗凝药维持抗凝. ⑦肝素口服无效，可采用静注、静滴与深部皮下注射,一般不主张肌注,因可招致注射部位血肿;皮下注射应深入脂肪层，例如髂嵴或腹部脂肪组织，注入部位需不断更换，注射时不要移动针头，注射处不宜搓揉。给药期间应避免肌注其她药物。

　AＰTTＲ 调整肝素用量 >5、0 减 500 u/ｈ 4、1～5、0 减 3０0 u/h ３、１～4、０ 减１０0 u/h １、５～２、5 安全，不必调整 1、2~１、4 增加 50u/h 〈1、2 增加４０0 ｕ／h

　⑧对肝素反应过敏者应提高警惕,遇有过敏素质者，特别对猪肉、牛肉或其她动物蛋白质过敏者,可先给予６～８ｍg 作为测试量,如半小时后无特殊反应,才可给予全量。

　⑨临床上通常以小剂量肝素作为预防血栓形成，而大剂量则作为治疗血栓得剂量。

　⑩治疗期间应测定红细胞压积、粪便潜血试验、尿隐血试验及血小板计数等. 【 不良反应】

　①自发性出血:肝素代谢迅速，轻度出血,停药即可;严重出血可静注鱼精蛋白，１mｇ鱼精蛋白中与 100U 普通肝素,每次用量不超过５0mｇ,鱼精蛋白过量时呈类似抗凝得效应，反可促使出血得病症加剧。

　②过敏反应:因为肝素就是糖类制品(硫酸化糖胺聚糖)，纯度高者无过敏反应，如产品纯度不够,可出现过敏反应，表现为哮喘、皮肤瘙痒、荨麻疹、结膜炎、发热等;此时停用肝素，严重者用抗组胺药与肾上腺皮质激素处理. ③血小板减少性紫癜:应用肝素可发生两种类型得血小板减少性紫癜；一为轻型,血小板计数常中度减少，不出现血栓或出血症状,一般发生在用药后 ２～４日，即使继续应用,血小板数可自行恢复；另一种为重症，发生了肝素依赖性得抗血小板抗体，血小板大量聚集而血中显著减少，一般发生于用药后第 ８日，少数可短至２日，或延长到 21 日,如继续应用可发生脏器梗塞。应用肝素得一个月内都应监测血小板.  血小板减少血栓形成综合征：

　 发生机制与免疫因素有关，即血中出现肝素依赖性抗体。系肝素刺激血小板释放因子 4(pｌatｅlｅｔ releasiｎg faｃtoｒ 4, PF４）并与之结合，后者在与抗体形成 PF4—肝素-ＩgＧ免疫复合物，进而激活补体，使血小板释放花生四烯酸，进而合成血栓烷，导致血小板聚集与血管痉挛,促使血栓形成,同时激活内源性凝血系统。

　 临床表现:常发生在肝素治疗开始得中后期(5～9 天）,酷似 DＩＣ与微血管性贫血,多表现为反复得肺动脉栓塞,可波及其她动静脉。

　 诊断在于：①应用肝素中后期血小板减少而无其她原因可寻,如无 DIC，停用肝素３～７天血小板恢复正常,再用肝素血小板再减少；②伴有其她原因不能解释得急性动脉血栓形成.  治疗：立即停用肝素,换用其她抗凝药。有血栓形成者可考虑手术摘除或进行溶栓治疗。

　④肝功能不良者长期使用肝素致 AＴ－Ⅲ耗竭进而引起血栓形成； ⑤骨质疏松与自发性骨折：见于高剂量长期应用肝素治疗者，多见于孕妇； ⑥偶见一次性脱发与腹泻,肝素可致异常阴茎勃起； ⑦肝素可与胰岛素受体作用而致低血糖; 【 禁忌】肝素过敏；出血倾向（血友病、紫癜、血小板减少、活动性肺结核、内脏肿瘤、细菌性心内膜炎、溃疡病活动期、颅脑内出血、严重肝功不全、硬膜外麻醉、创伤、月经量过多)、严重高血压。

　【相互作用】

　①碳酸氢钠等纠正酸中毒得药物可促进肝素得抗凝作用； ②与抗血小板、抗凝、溶栓药物合用可加重出血; ③肾上腺激素、促肾上腺皮质激素等易诱发胃肠道溃疡出血。

　 皮下疗法适用肝素钙比肝素钠为佳得理由: ①钙盐较钠盐更符合生理性凝血得需要;②对禁止使用钠盐得心、肾疾病患者适用肝素钙更适宜；③肝素钙皮下注射吸收缓慢,形成低得有效浓度，因而可长时间发挥抗凝作用；④肝素钙皮下注射时，局部疼痛与瘀斑明显轻于肝素钠。

　 低分子肝素（LMＷH）与普通肝素相比得优点：

　①出血副作用少:LMWH 抑制 FⅡa 弱，抑制 FⅩa 强(1：４），保留了抗栓作用而降低了出血得危险； ②皮下注射吸收完全:血浆回吸收率达９8％；而普通肝素注入皮下后很大一部分被皮下基质各种成分结合而破坏，进入血液后大部分被血浆蛋白结合掉,生物利用度仅 30%； ③生物利用度高:LMWＨ与血浆蛋白结合率低,且不与内皮细胞膜结合,故生物利用度达９0％以上； ④LMＷＨ在体内清除较慢,半衰期长,为普通肝素得 2～3 倍，抗Ⅹa 活性可持续１2ｈ,可每日一次皮下注射；

　⑤抗凝剂效关系稳定，无需监测 APTT：普通肝素主要在网状内皮系统代谢后经肾脏排泄，少量以原形经尿排出,个体差异大，相同剂量得疗效差异大，必须进行监测；而ＬＭWH 与内皮系统结合率低，其清除主要通过肾脏排泄,因而量效关系稳定，根据体重计算药量,即可获得可以接受得疗效与安全性,无需监测。(因为血管内容积与总体重无线性关系，因此对肥胖人群采用根据体重确定得剂量时,可能导致过量) ⑥LＭWＨ不易引起血小板释放 PF4,故较少诱发血小板减少血栓形成综合征。

　 LＭＷH 无需监测 APＴT、AＣＴ得原因: APTT 与 ACT 反应得就是加入抗凝剂后,从Ⅻ因子激活到最终大量Ⅱａ因子形成血液凝固所需要得时间,足量Ⅱａ生成得速度决定了血液凝固得快慢,但研究表明甘肃类间接凝血酶抑制剂得抗Ⅹa 活性对Ⅱa 生成影响极小,故主要抑制Ⅹ因子活化得 LＭWH 几乎对 AＰTT、AＣT 无影响； 华法林 【药理作用】属香豆素类口服抗凝药,就是维生素 K 拮抗剂。通过抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性得环氧化型 Vk 无法还原为有活性得还原型（氢醌型)，从而干扰 Vk 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ得前体、抗凝血蛋白Ｃ、抗凝血蛋白 S 得活化,使这些因子停留在无活性得前体阶段，而达到抗凝目得.华法林对体内已活化得因子无抑制作用，故须在体内相关已活化因子耗竭后才发挥抗凝作用,所以本品 起效缓慢, , 不宜单独用于急性抗栓。华法林得抗凝作用有赖于凝血酶原(ＦⅡ)得明显下降，其半衰期为 72h,因此 抗凝作用得在 峰值要在 3 3 ｄ后出现。

　增加华法林得初始剂量不能快速达到有效抗凝水平，因为华法林不能加快原来已合成得 FⅡ得清除，高得初始剂量反而会因为蛋白 C（ｔ 1／２ 为８h）得合成减少与迅速清除而导致用药初始阶段得高凝状态,甚至出现血栓并发症。

　【体内过程】吸收完全，服药后 12~18h 起效，生物利用度 1０0%,吸收后９9％与血浆蛋白结合，主要在肝脏中代谢,代谢物经肾排出，因代谢物无生物活性，故 肾功不全得患者 不必 调整华法林用量。t 1/2 约 40ｈ,停药后抗凝 作用 仍 持续２～ ～5 天 天， ，I ＮR 在停药 4 ｄ后 才恢复正常。

　【适用证】单独应用可防治血栓栓赛性疾病;与抗血小板药物合用，可减少风心病、人工瓣膜置换术后得静脉血栓形成。

　【用法】用药前一定要询问年龄、饮食习惯、疾病史(出血病史、肝功、甲亢)、用药史。

　1,初始量:①中国人初始量一般为 3mg;②>75 岁得老年人与出血得高危患者，初始量为 2mg;③不推荐使用负荷量冲击治疗，会增加血栓危险；如起始剂量过小，会增加达标时间与ＩNR 得测定次数. 2，维持量：

　根据ＩNR 值确定下次服用华法林剂量，每次增减得量为 0 、５~1mg ／d 。用药前测定 INR,明确IＮＲ基础值；用药后第三天测定INＲ,如与基础水平变化不大可增加1ｍg/d，在1、5以下应增加0、5mg/d，在 1、５以上可暂时不增加剂量并等待第 7 天 IＮR 结果。

　3,INR 过高得对策:长期服用华法林得患者，如果以往 INＲ一直很稳定，偶尔出现 IＮR 增高，只要 INR 不超过 3、５～４、0,可暂时不用调整剂量，3~7 天后再查ＩNR；如遇 INR 波动太大,首先应寻找影响ＩNR得原因，然后再调整治疗方案. ＩNR 对策 3、5～4、0 可暂时不用调整剂量，3~7 天后再查ＩNR 4、0~5、0 减量华口服 5 、 ０~9、0 停用华法林１~２次,Vk1、0～２、5mgpo，待 INR 恢复到目标值后，重新减量口服;如手术、拔牙等急需快速逆转 INR 时,Vk2、0～4、0mｇpo 使 INR 在 24ｈ内明显下降,2４h 后 IＮR 如仍很高，可再 Vｋ1、0~2、0mgpo ＞ ９ 、０ Ｖk３、0~５、0ｍgpo，必要时重复口服 ＞20 或 维生素ｋ 1

　１0mg iv、，适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物,Ｖk 1

　静注可每１2ｈ重复１次

　严重出血 2,INR 目标范围:①一般为 2、０~3、0；②机械瓣者伴出血风险者 INR 减低至 2、0～2、5；③房颤伴出血风险者 INR 降至 1、５~2、0 或改为口服阿司匹林. ３,ＩNＲ得测定次数：服药第一周至少查 3 次 IＮR(用药前 1 次、用药第三天必须查１次,用药第 7 天查 1次)；1 周后改为每周１次，直至第四周；ＩNＲ达标并稳定后,每 4 周查 1 次。有影响用药反应得因素存在时,如感冒患者服用阿司匹林、因故停用华法林、服药不规则等，应额外多做几次ＩNR，以便及时调整药量。

　4，影响 IＮR 得因素:①饮食:维生素 K 能降低华法林得抗凝作用，患者必须保持饮食中 Vk 含量得相对稳定,尤其就是富含 Vｋ得绿色蔬菜得摄入量保持相对平衡;②疾病：如肝功不全使维生素 K 依赖性凝血因子得合成障碍、甲亢等高代谢状态可增加凝血因子得代谢，均增强华法林得疗效；③药物: 急性抗栓得 序贯疗法：首先适用肝素或低分子肝素,交叉口服华法林至少 4d 后（最好维持 IＮR 于治疗范围内 2d 以上）停用肝素，停用肝素后华法林能达到有效抗栓水平。

　§

　凝血与抗凝得机理 机体得凝血与抗凝血功能平衡就是机体重要得防御功能之一。机体涉及凝血与抗凝功能得物质包括：血管、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤维蛋白溶解系统。

　1，完整得 血管壁对防止出血与血栓形成有十分重要得作用;血管壁受损时,内皮细胞产生内皮素与血管紧张素等活性物质使血管壁收缩，血管壁收缩就是止血过程中最迅速得反应；内皮细胞合成与释放血管性血友病因子(ｖon ｗiｌlebrand ｆａcｔor， vWＦ）使血小板黏附于暴露得血管内皮下胶原;受损得组织释放组织因子(因子Ⅲ）激活外源性凝血途径；暴露得内皮下胶原组织激活Ⅻ因子进而激活内源性凝血途径;受损内皮ＰGI2 合成减少。

　2， 血小板膜糖蛋白Ⅰb (GPⅠb)经 vＷF 介导与内皮下胶原结合后血小板被激活;血小板活化后膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 经纤维蛋白原(凝血因子Ⅰ)及Ｃa2+ 介导发生相互黏附，即聚集，(第一聚集时相)；活化得血小板发生变形，表面出现带负电荷得磷脂质，磷脂表面(PL）可以吸附多种凝血因子；活化得血小板释放 ADP、血栓素Ａ2 （ｔhｒomboxａne A2,ＴＸA２)、五羟色胺（5－hｙdroxyｔrｙｐｔaｍine，５-HT)与纤维蛋白原等凝血因子；胶原、凝血酶、ADP、TXＡ2、５—ＨT 等均可作为激活剂分别与血小板表面得相应受体结合，进一步加速血小板得激活与聚集（第二聚集时相）,形成白色血栓。

　3, 凝血瀑布分三期：凝血酶原酶 （ＦⅩa、ＦⅤa、Ｃa 2+ 、PＬ)得形成、凝血酶原（FⅡ）得激活、纤维蛋白得生成.经内外两种途径形成凝血酶原后,进入凝血得共同途径。

　４, 抗凝系统包括细胞抗凝与体液抗凝.细胞抗凝为单核巨噬细胞系统与肝细胞对促凝物质与抗凝物质得清除。体液抗凝包括：①内皮细胞与肝细胞合成得抗凝血酶Ⅲ（antｉthromｂin Ⅲ， ATⅢ)在肝素得介导下,灭活凝血酶、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa 等丝氨酸蛋白酶，这种抗凝作用占体内总抗凝作用得 50%~67％.②血栓调节蛋白（throｍboｍoｄｕlin， TM)就是内皮细胞膜上凝血酶受体之一,就是使凝血酶由促凝转向抗凝得血管内凝血抑制因子。ＴM 可活化蛋白 C。③蛋白 C(ｐrｏteiｎ C, ＰC)就是在肝脏合成得，以酶原形式存在于血液中蛋白质。凝血酶与ＴＭ可将 PC 激活,活化得蛋白Ｃ(APC)可灭活 FⅤa、FⅧａ与激活纤溶系统。④其她抗凝蛋白，如α1—抗胰蛋白酶,作用微弱。

　5, 纤溶系统:血管内皮细胞能合成与释放组织型纤溶酶原激活物(ｔisｓｕe tｙｐe pｌasｍinｏｇｅn activaｔor， tＰA)将纤溶酶原转变成纤溶酶。纤溶酶就是一种肽链内切酶，可使纤维蛋白(原）裂解为大碎片(碎片 X）与三个小碎片（ABC）,碎片 X 继续裂解成碎片 Y 与 D，然后碎片 Y 又裂解为碎片Ｄ与 E,纤溶酶水解纤维蛋白原及纤维蛋白产生得这些碎片称为纤维蛋白(原)降解产物(fｉbｒｉn（ogen) degradatiｏn productｓ， ＦＤＰ）。各种 FPD 片段得检查在 DＩＣ得诊断中具有重要得意义，其中３P 试验与 D 二聚体检查最常用。