腹腔镜下全子宫切除术287例临床分析_子宫肌瘤怎么治最好

　　【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0105－01 　　【摘要】目的探讨应用电视腹腔镜微创技术行全子宫切除术的手术安全性及临床效果。方法回顾性分析287例腹腔镜下全子宫切除术，患者年龄（49.67±3.35）岁（36~59岁），曾有下腹部手术史82例。妇科检查子宫正常大小19例，增大如孕6~7周大小27例，孕8~10周大小65例，孕11~12周大小143例，孕13~14周大小33例。结果287例患者均于腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹，无一例手术并发症发生。手术时间平均（106.43±33.26）min，出血量平均（106.72±30.36）ml。术后住院时间平均（6.5±1.3）天。结论腹腔镜下全子宫切除术为子宫切除提供了一种可选择的方法，只要合理选择适应症、熟悉盆腔解剖、熟练掌握腹腔镜操作技巧，腹腔镜下全子宫切除术是安全可靠的。
　　【关键词】腹腔镜；子宫切除术
　　
　　 随着微创外科的发展，微创技术日益完善，腹腔镜已广泛应用于临床。腹腔镜下全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）具有组织损伤小、肠道干扰少、术后恢复快、术后疼痛轻及切口小美观等优点，受到广大医护人员和患者的青睐。我院妇产科自2007年6月至2009年6月，共施行腹腔镜下全子宫切除术287例，取得了满意效果。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1．1 临床资料: 287例患者均已婚已育，平均年龄（49.67±3.35）岁（36~59岁）。术前诊断及手术指征为子宫肌瘤207例，子宫腺肌症65例，子宫内膜不典型增生6例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级7例，子宫颈原位癌2例。287例患者中曾有下腹部开腹手术史者82例，包括子宫下段剖宫产手术，一侧附件切除手术及卵巢肿瘤剔除手术等。妇科检查子宫正常大小19例，增大如孕6~7周大小27例，孕8~10周大小65例，孕11~12周大小143例，孕13~14周大小33例。
　　1．2 手术方法:全身麻醉后，患者取头低臀高膀胱截石位，消毒腹部及会阴部皮肤后铺无菌巾，在脐部上缘穿刺注入CO2气体建立气腹，经脐打孔安放10mm套管置入腹腔镜，于下腹两侧相当于麦氏点水平分别安放10mm 和5mm套管进器械操作。子宫操纵器经阴道放入宫腔用于举宫。超声刀或单极电刀切断双侧圆韧带，输卵管峡部，卵巢固有韧带（如行附件切除则切断骨盆漏斗韧带）。剪开子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱，分离宫旁组织，暴露子宫血管，单极电刀紧贴子宫下段电凝并切断子宫血管。超声刀或单极电刀切断双侧子宫骶骨韧带，切断双侧主韧带至宫颈外口。将消毒敷料卷套上橡皮手套后放入阴道，将阴道穹窿顶起。在镜下用超声刀或电钩沿穹窿顶端切断阴道壁，切下子宫，经阴道取出子宫（若子宫大取出困难时，在镜下将子宫横径最大部位用电动组织粉碎器缩小或经阴道将宫体剖开后自阴道取出）。消毒阴道，重新充气后，用1/0可吸收线镜下连续缝合阴道断端及双侧主韧带、子宫骶骨韧带断端，最后缝合腹膜，包埋手术创面。
　　2结果
　　2．1 术中情况: 287例患者全部经腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹，无一例手术并发症发生。手术时间平均为（106.43±33.26）min，出血量平均为（106.72±30.36）ml。
　　2.2 术后情况: 287例患者于术后6~8小时进食，术后1天拔除导尿管并下床活动，术后肛门恢复排气时间平均（36.4±0.5）小时，术后住院时间平均（6.5±1.3）天。
　　3讨论
　　3.1 腹腔镜下全子宫切除术的手术适应症:腹腔镜下全子宫切除术具有创伤小、恢复快［1］等优点，手术是在腹腔镜下将子宫体及子宫颈完全切除，并经阴道将切除的子宫取出［2］，之后在腹腔镜下缝合阴道断端及腹膜返折。主要适合子宫肌瘤或子宫腺肌瘤、子宫腺肌病［3］有子宫切除手术指征者，以及子宫增大但小于14孕周大小的患者，还适用于子宫颈及子宫内膜癌前病变［4］及子宫颈原位癌等病变需行子宫切除手术者。与腹腔镜辅助阴式子宫切除术相比，腹腔镜下全子宫切除术减少了阴道操作，从而减少了感染的发生［5］，是一种比其它类型腹腔镜子宫切除手术适应症更为广泛的手术方式。
　　3.2 熟练掌握腹腔镜下全子宫切除术的操作技巧是手术安全性的保障:分离和下推膀胱［6］时，为避免膀胱损伤，分离应尽量紧贴子宫颈进行，以锐性分离为主，少用电凝。子宫下段剖宫产患者往往因手术而导致膀胱腹膜返折处解剖不清，如不注意很容易损伤膀胱，造成膀胱穿孔。此类患者膀胱和子宫颈之间大多没有致密粘连，手术时可先分离膀胱与宫颈旁间隙，再将膀胱和宫颈分开，最后将膀胱腹膜返折处疤痕切断，这样可明显减少出血并避免膀胱损伤。
　　子宫动静脉的处理［7］是关键和棘手问题。以往我们处理子宫动脉的方法是先用双极电凝凝固双侧子宫血管，接着紧贴宫颈缝扎子宫血管，每侧各一针，再用超声刀切断，此方法比较安全，但较复杂。现在我们直接用单级电刀紧贴子宫下段电凝电切子宫血管，此方法简单快捷［8］，操作方便。其次，此方法比较安全，子宫动静脉电凝切断部位较高，可以防止热损范围波及输尿管，而减少输尿管的损伤。
　　子宫游离后，取出子宫需要技巧。较大子宫从阴道拖出困难［9］时，不能硬拉，需缩减瘤体后再从阴道取出，以防阴道壁裂伤。缩减瘤体的方法可在腹腔镜下用粉碎器旋切部分瘤体，也可从阴道断离宫颈后旋转宫体剥出肌瘤缩小子宫体积。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤，无法如愿缩减瘤体时，可用电刀自宫体前壁下段斜向后方宫底部，形成横斜切面，然后边切割边牵拉，在切除部分子宫下段后翻出所剩宫体。
　　总之腹腔镜下全子宫切除术为子宫切除提供了一种可选择的方法，只要合理选择适应症，熟悉盆腔解剖、熟练掌握腹腔镜操作技巧，腹腔镜下全子宫切除术是安全可靠的。相信随着器械的更新、操作技术的提高，腹腔镜必然有更广阔的应用前景。
　　参考文献
　　［1］ 徐惠成，施祝良，张红梅，等. 腹腔镜巨大子宫切除术34例报道. 中国内镜杂志，2004，10（4）：24Xu huicheng, Shi zhuliang , Zhang hongmei , et al . Analysis of operative patterns of 2272 laparoscopic hysterectomies . China Journal of Endoscopy , 2004 , 10(4)：24
　　［2］ 姚书忠. 腹腔镜在子宫切除术中的应用及术式评价. 现代妇产科进展，2004，13（2）：82Yao Shuzhong. Clinical application and evaluation of laparoscopic surgery to hysterectomy . Current Advances in Obstetrics and Gynecology , 2004, 13 (2)：82
　　［3］ 冷金花，郎景和。子宫腺肌病的手术治疗。实用妇产科杂志，2006，22（1）：11Len Jinhua ，Lang Jinghe. Operative treatment of adenomyosis . Jounal of Practical Mdeicine,2006,22（1）：11
　　［4］ 李光仪，尚惠玲，陈露诗。腹腔镜下不同子宫切除术2272例临床分析. 中华妇产科杂志，2005，40（3）：170 Li Guangyi, Shang Huiling, Chen Lushi. Clinical analysis of 321 cases of classic intrafascial supracervical hysterectomy . Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology, 2005,40（3）：170
　　［5］ 张庆华. 腹腔镜子宫切除术四种术式的临床观察. 中国内镜杂志，2005，11（11）：1195Zhang Qinghua . Clinical observation of four methods of laparoscopic hysterectomy . China Journal of Endoscopy ，2005，11（11）：1195
　　［6］ 夏恩兰，黄晓武，郑杰，等.自制阴道穹窿顶举器在腹腔镜子宫切除术中的应用.中国内镜杂志，2006，12（3）：241Xia Enlan, Huang Xiaowu, Zheng Jie,et al. Clinical value of serum biochemical inspection on hysteroscopic electrosurgery . China Journal of Endoscopy, 2006，12（3）：241
　　［7］ 张萍，曾嫣，凌奋。腹腔镜子宫切除术126例分析.上海第二医科大学学报，2004，24（3）：210Zhang Ping, Zeng Yan ,Ling Fen . Analysis of laparoscopic hysterectomy in 126 patients. Academic Journal of Shanghai Second Medical University , 2004，24（3）：210�
　　［8］ 张巧玉，梁志清，秦荣，等。PK刀在腹腔镜下子宫次全切术中的价值. 中国内镜杂志，2004，10（4）：30 Zhang Qiaoyu, Liang Zhiqing , Qin Rong,et al. Role of PK scalpel in laparoscopic operation subtotal hysterectomy .China Journal of Endoscopy, 2004，10（4）：30�
　　［9］ 沈立翡，喇端端，沈育红，等. 腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术适应证探讨. 中国实用妇科与产科杂志，2005，21（12）：729Shen Lifei, La Duanduan,Shen Yuhong,et al. The discussion of the indication of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and vaginal hysterectomy . Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics , 2005，21（12）：729�
　　作者单位：430014 武汉市中心医院妇产科