皮肤软组织扩张术临床应用经验总结|各类软组织贴扎技术的临床应用介绍

　　[摘要]目的：回顾总结皮肤软组织扩张术临床应用23年的经验，以进一步改善并提高该技术的治疗效果。 方法：1984年11月至2007年6月对包括秃发、鬓角缺损、头皮撕脱伤、眼爆炸伤、下唇颏部瘢痕、鼻、耳再造等5000例次病例运用皮肤软组织扩张术进行修复治疗。通过基础研究和临床资料的回顾性分析，总结该技术应用的要点和注意事项，并进一步完善其应用中存在的缺陷。结果：术后效果证实该技术有较多的优点，对烧、创伤后畸形的修复，秃发、耳、鼻等器官再造，以及肿瘤切除后的修复，明显优于皮片移植及一般皮瓣治疗的效果。针对该技术存在周期较长并有较多并发症的缺点，23年来进行了逐步的完善，临床应用情况提示我们在具体应用时，应注意的关键问题是争取更多更好的“额外”皮肤软组织。在此基础上要注意完善设计思想，重视操作细节等。 结论：掌握该技术的客观规律，重视整体设计思想，注重操作的细节，此技术的应用必将更为广泛并成为整形外科应用的先进技术。
　　[关键词]皮肤软组织扩张术；修复重建；应用经验
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）11-1476-05
　　
　　The experience of tissue expansion
　　LU Kai-hua,GUO Shu-zhong,HAN Yan,MA Xian-jie,AI Yu-feng,YANG Li,LU Bing-lun,PAN Bao-hua, PENG Pai,XIA Wei,SHU Mao-guo,PAN Yong,SONG Bao-qiang,ZHANG Hui,XIA Wen-seng
　　(Institute of Plastic Surgery of Chinese PLA,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi"an 710032,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo review the 23 years experience of tissue expansion application, for the further improvement and refine the result with this method.Methods Edit the basic research finding and the clinical experiences into the book “Skin and soft tissue expansion: new edition ”. Introduce the main viewpoints in this article.ResultsWith theprove of laboratory research and the application in 5000 cases from Nov. 1984 to Jun. 2007, the expansion technique possesses many advantages. Especially for the repair of post burn and trauma deformities, alopecia, ear and nose reconstruction, and the lesion post tumor excision, tissue expansion is significant superior to skin graft and flap transposition. According to the disadvatages such as high complication rate and prolonged expansion time, many experiences were gained. The focus should be to get more and better “extra skin”. Careful design and operation is the key to better results. Representative cases are introduced here.ConclusionUnderstanding the mechanism, overall designing and paying attention to the details are keys to get better results. The tissue expansion technique will be the advanced technique in plastic surgery.
　　Key words: skin soft-tissue expansion; repair and reconstraction; applications experience
　　
　　皮肤软组织扩张术始于1976年，由美国Radovan首先应用于临床并获成功的，是外科学领域继显微外科技术应用推广后又一开拓创新性的贡献。在我国于1984年由张涤生、汪良能教授等率先引进国外产品用于临床并取得了良好的效果。西安第四军医大学西京医院在国内率先研制成功国产皮肤软组织扩张器，随后，天津、成都、武汉、北京、上海也相继有产品提供。23年来，此项技术已在临床上得到较为广泛地推广应用。实践证明它在修复重建外科领域中是一项使用有效的新技术，解决了烧伤、创伤、肿瘤等临床修复中的诸多难题，提高了治疗效果。对推动现代整形外科发展及烧、创伤的学科发展起到了十分重要的作用。
　　然而一项看似简单的应用技术，虽然有很多优点，但也存在着疗程较长、并发症较多的缺点，若掌握不好这一技术的规律与细节，应用不当也会出现挫折或达不到预期的效果。因此，研究总结并交流23年来该技术临床应用中的经验教训，以使其更加完善则显得十分必要。
　　
　　1基础研究与临床应用观察启示
　　
　　我们对近5000例次皮肤软组织扩张术开展的基础研究与临床观察后，总结出以下扩张术应用的基本要点：
　　1.1 这一技术在治疗中的关键是争取获得更多更好的“额外”皮肤，扩张能产生“额外”的皮肤软组织主要靠生物学与物理化学的机制，正确掌握皮肤有效扩张的机理与规律非常重要，细胞的有分裂增殖是皮肤软组织增量的主要来源。掌握有效的扩张囊内压，使之达到最佳刺激效果。超过生理条件的过高压力与过快的扩张只能适得其反。
　　1.2 扩张术虽能使其上方的皮瓣血管数量增加、增粗、增密，局部血循环增强，但与延迟术所产生的血流方向性改变是不同的。因此，可以说并不能完全替代延迟术。
　　1.3 扩张形成的皮瓣是一个半球体，顶部扩张率最高，腰部次之，基部扩张最少；顶部的过度扩张可以导致血流中断，连续性破坏，其远方在形成皮瓣后血运很差，是转移后皮瓣远端血运障碍的主要原因；半球形的扩张后的皮瓣在设计与转移时如何将皮瓣舒平，并充分利用已扩张好的皮瓣，比平面的设计与操作均要更困难一些；理论上讲易位皮瓣利用率最高，然而在现实应用中常常是滑行推进皮瓣、旋转皮瓣应用更多；或是以上两种或与易位皮瓣转移的有机结合。
　　1.4 各部位组织结构的特异性决定了扩张术在各部位的应用技术有差别，如头皮组织结构致密，血运丰富，有大量的毛发，而毛发是不能耐受长期缺血、缺氧的，否则就易脱发，所以扩张不能过急过快；颈部皮肤松弛，真正的扩张效果往往在克服了原来松弛后才开始起作用。在计算扩张有效容量时，应该减去基础容量（每1cm2约5ml），因此修复1cm2的缺损，有时需要高达8～14ml的扩张容量。
　　1.5耳、鼻、阴茎等器官再造，皮瓣经扩张后变得比较薄，同时血运更好，为获得良好的效果扩张完成后皮瓣应再“养”一段时间后再作修复再造手术，如耳郭再造，我们认为一期与二期手术最好能间隔5～6个月。这样可以防止回缩，取得更好的效果。
　　
　　2手术设计与应用注意事项
　　
　　完善设计思想，重视操作细节才能减少并发症达到理想的效果，主要注意议事项如下：
　　2.1 作为一项新的技术，扩张术最重要的优点是克服了整形外科的“拆东墙�西墙”的做法，即不产生新的供皮或供皮瓣区瘢痕。
　　2.1.1 扩张术治疗的设计应是以病变为中心，以其局部邻位远位（通过带蒂转移或吻合血管的转移方式实施）的思路埋置扩张器，进行扩张后皮瓣的修复治疗。
　　较小的瘢痕或病变可以在瘢痕或病变的下方包括周围埋置扩张器。而大多数情况是利用瘢痕或病变周围正常皮肤埋置扩张器，在病变局部缺乏或没有可利用的正常皮肤时才考虑邻近部位，最后才考虑远位扩张。
　　2.1.2 扩张术的设计思想是全面完整的，从第一次埋置扩张器时即要考虑到以后的治疗全过程。要周密设计选择扩张囊的大小、形状、数量、埋置的位置、层次、蒂部在哪里？切口在哪里？下一步是以何种类型的皮瓣形式转移，最终可能达到的效果等等。
　　2.2 细节决定成败：扩张术存在治疗周期较长、并发症较多的缺点，因此，这一看似简单的治疗技术，在具体应用时，其实并不简单，特别有些青年的医师认为埋置扩张器是再简单不过的手术了，实际上从扩张部位的选择、扩张器的大小、形状数量的选择；切口的选择，埋置层次及范围的选择、术中如何彻底止血，特别是剥离腔隙深部和掀起皮瓣面的止血、皮瓣层次厚度保持均匀一致，均是不容易的，必须细致认真对待。我们总结出扩张术一期埋置技术中的要点。注液扩张期应注意的事项以及二期扩张器取出后扩张皮瓣的设计、转移术中经验，包括电凝电切的应用等均有参考价值。
　　
　　3皮肤软组织扩张术在身体各部位应用总结
　　
　　包括秃发、鬓角缺损、头皮撕脱伤、眼爆炸伤、下唇颏部瘢痕、鼻、耳再造，以及体表肿瘤病灶切除后创面修复，均取得了较为理想的效果。典型病例分别介绍如下：
　　3.1 瘢痕性秃发治疗前后：典型病例1、2，见图1、2。
　　3.2鬓角缺损的治疗，如典型病例3，见图3。
　　3.3秃发与耳郭上部分缺损的一次修复，利用毛发脱失的颞部皮瓣行部分耳再造，如图4。
　　3.4头皮撕脱伤后一期扩张修复：如图5。
　　3.5眼球爆炸伤后上、下睑及眼球缺如，采用额部扩张粘膜衬里预制皮瓣修复,如图6。
　　3.6下唇颏部瘢痕的修复：图7。
　　3.7鼻与上唇的修复：图8、9。
　　3.8耳再造病例：图10、11。
　　3.9躯干：腰部巨大出汗性血管瘤的治疗：图12。
　　3.10 左下肢膝关节内侧瘢痕20cm×11cm扩张后皮瓣修复：图13。
　　
　　
　　
　　
　　4 结论
　　
　　经过23年（1984.11～2007.6）近5000例次临床应用，证明该技术有较广泛的适应证。特别对烧、创伤后畸形、秃发、面颈部瘢痕、耳、鼻等器官再造、肿瘤切除后的整复，较传统的植皮与皮瓣修复有更好的疗效。今后要在理解扩张埋置与各种操作细节的基础上，重视掌握客观规律，做好整体设计，重视各项技术细节落实，使皮肤软组织扩张术成为整形修复外科应用的先进技术，造福于患者。
　　
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　　[收稿日期]2007-08-10 [修回日期]2007-11-04
　　编辑/张惠娟